L’âge et les comorbidités jouent un rôle majeur dans la létalité de la pandémie courante. Toutefois, le sexe joue aussi un rôle, directement ou indirectement.

Dans une interview donnée au Spiegel, l’immunologiste allemand de Hambourg Marcus Altfeld tente d’expliquer la forte prévalence masculine parmi les morts en Allemagne et en Espagne : ce sont deux patients décédés sur trois qui appartiennent au sexe soi-disant fort.

L’alcoolisme, plus fréquent chez les hommes, est une piste probable. D’autres raisons pourraient intervenir.

Les hormones principalement féminines, les œstrogènes favorisent les défenses immunitaires. C’est l’inverse pour la testostérone !

Mieux, si l’on ose dire : le chromosome X, présent en deux exemplaires chez la femme, est pourvoyeur d’éléments de défenses immunitaires. Or nous, pauvres mâles, n’en possédons qu’un seul.

Ces avantages féminins seraient liés à la situation préhistorique dans laquelle les femmes auraient acquis de meilleures défenses immunologiques afin de protéger leurs fragiles nouveaux nés présents auprès d’elles. Revers de la médaille : elles sont plus souvent victimes de maladies auto-immunes : 80 % des cas frappent des femmes. Dans le cas du Covid-19, il reste à comprendre la relation entre les défenses immunitaires et l’emballement inflammatoire. L’hypothèse de Marcus Altfeld est que les femmes seraient moins enclines à passer de la multiplication virale avec fièvre et toux (phase 1) à l’orage inflammatoire avec dysrégulation immunitaire potentiellement mortel (phase 2). Les personnes âgées seraient moins capables que les enfants et les adultes de réguler les défenses immunitaires face à l’inflammation dans cette deuxième phase.

Si tout le monde doit bien sûr être avisé, les hommes doivent redoubler de prudence. Autre hypothèse qui n’est pas évoquée par Marcus Altfeld : les hommes sont-ils moins prudents que les femmes ?

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James Frank et Doug White, professeurs de médecine tiennent à corriger une interprétation erronée du grand public des deux conceptions de la lutte contre le covid-19 : doit- on « aplatir » la courbe de progression de la maladie en cherchant à ralentir sa diffusion avec les moyens du bord ou au contraire la laisser librement progresser pour hâter sa disparition ?  Si la date de sa disparition n’est pas envisageable avant plusieurs mois, ralentir sa progression permet aux hôpitaux d’accueillir tous les malades sérieusement atteints et de compléter leur équipement en masques et respirateurs.

Le personnel soignant se trouvera confronté à des problèmes d’éthique en cas de forte affluence de patients. Comment concilier deux exigences : apporter la meilleure qualité de soin possible à chaque patient tout en cherchant à en sauver le plus grand nombre ? Le cas échéant en réservant les soins en priorité à certaines catégories de malades.

Tous les citoyens sont égaux en droit. Une conception égalitariste déboucherait sur la situation suivante : celui qui tire la plus longue paille a droit à un respirateur. Il y a contradiction avec l’éthique hospitalière : on doit apporter un maximum de bénéfice à un maximum de personnes.

Soigner en priorité les plus jeunes ? Il y aura discrimination envers les plus âgés. Par ailleurs l’espérance de vie d’un senior de 85 ans ne présentant aucune comorbidité est plus longue que celle d’un patient de 30 atteint d’un cancer avec métastases. Réserver la priorité aux personnes les plus utiles à la société ? Au médecin ou à la préparatrice qui cherche un vaccin ? Le sujet exige un débat avec la participation du personnel soignant qui risque d’être difficile. Jusqu’ici, il n’y a eu unanimité que sur la décision de retirer leur respirateur aux cas désespérés.

La situation dans les EHPAD est particulière face à une maladie qui commence par une gêne respiratoire et peut tuer le malade en quelques heures. Les directives anticipées n’ont pas prévu une évolution aussi foudroyante. Le personnel doit soulager l’anxiété des résidents en leur exposant les ressources proposées par les soins palliatifs.

Commentaires de Bernard Pradines. En France comme aux USA, gagner du temps est essentiel en termes de capacité d’accompagnement, qu’il soit curatif et même palliatif. Par contre, je ne suis pas d’accord avec le fait que les directives anticipées ne puissent pas prévoir une évolution foudroyante. Le problème dans ce domaine, en France, est le faible pourcentage de personnes qui ont rédigé des directives anticipées.

Le vrai défi des EHPAD est et sera d’abord l’urgence palliative pour des personnes le plus souvent très âgées et souffrant de comorbidités multiples.

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