medecin

Aux USA, la formation médicale est riche d'outils mnémotechniques qui aident les étudiants et les praticiens à mémoriser une manière correcte censée apporter une information pertinente à un patient atteint d’une maladie grave ou à un membre de sa famille. Pour annoncer une mauvaise nouvelle, SPIKES[1] (en français pointes) est un moyen mnémotechnique simple que tout professionnel de la santé peut utiliser pour engager une conversation et voir les réactions que l’annonce va provoquer.

S (SETTING UP the Interview) est l’équivalent des mots français cadre ou contexte. Il doit être choisi pour permettre de parler aussi longtemps que nécessaire, sans hâte, sans risque d’être interrompu.

P (Assessing the Patient's PERCEPTION) est le même mot en français. Que savez-vous de votre santé ? De celle de votre parente ? Comment les choses vont-elles évoluer d’après vous ? Certains voudront tout savoir, d’autres rester dans l’ignorance.

I (Obtaining the Patient's INVITATION) invite à rechercher ce que le patient ou sa famille souhaitent savoir.

Certains demandent une information complète, d’autres seulement les grandes lignes.

K (Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient) se traduira par connaissances. Une fois connu le niveau d’information souhaité on peut passer au message, présenté en termes simples, directs. La situation est peut-être un peu plus grave que ça…  C’est peut-être plus grave que ce que nous espérions au départ. L’information peut se donner par petits morceaux, avec des pauses pour ouvrir des espaces permettant la réflexion, des questions éventuelles.

E (Addressing the Patient's EMOTIONS with Empathic Responses) représente l’émotion, l’empathie. Certains patients auront une réaction émotionnelle, d’autres pas. La colère peut se gérer en demandant au patient d’exprimer ce qu’il ressent en ayant recours au moyen mnémotechnique NURSE (en anglais : Naming, Understanding,Respecting, Supporting, Exploring, en français, nurse est une infirmière : Nommer, Comprendre, Respecter, Soutenir, Explorer)[2] qui indique comment désescalader les situations tendues en l’invitant à exposer ses frustrations et en lui manifestant de l’empathie.

S (STRATEGY and SUMMARY) représente la dernière étape.

Le praticien précise que le patient ne sera jamais abandonné, qu’il y aura toujours une équipe à ses côtés prête à répondre à toutes ses questions et à celles de la famille.

Demander et non supposer, mieux comprendre les valeurs des patients et leur offrir la possibilité de choisir quand et comment affronter de mauvaises nouvelles permet aux soignants de mieux les soutenir lorsqu’ils sont confrontés à des maladies graves et des décisions de fin de vie.

Références :

 Anirudh Yalamanchali, MD, MS  JAMA When Near Death—Ask, Do Not Assume

I was an intern on my first rotation in the intensive care unit (ICU), surrounded by ... patients substantially sicker than any I had previously seen. I barely understood the medicine, never mind the subtleties of communication.

Robert A. Buckman, MD, PhD Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy

Breaking bad news to patients is one of the most difficult and demanding tasks that oncologists face—and one for which they are often poorly trained and emotionally ill equipped.

Après une carrière médicale, qui peut prétendre n’avoir toujours posé que des bons diagnostics, proposé et appliqué que des bonnes thérapeutiques ?

Qui n’a jamais constaté, chez soi-même et chez ses collègues et collaborateurs, la moindre erreur, de la plus légère à la plus préoccupante ? Concrètement, dans mes spécialités d’anesthésie-réanimation et de gériatrie, n’ai-je jamais eu rien à me reprocher ?  N’ai-je que de bons souvenirs des moments partagés avec les chirurgiens avec qui j’ai exercé ou encore avec les infirmiers et les infirmières ?  Toutes et tous parfaits en tous lieux et en tout temps ? Certes les effets indésirables graves sont rares à l’échelle d’une carrière. Mais ils n’en existent pas moins !  

Désormais, ces événements sont officiellement qualifiés d’effets indésirables médicaux graves, encore appelés évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Ils font l’objet d’un rapport annuel de la Haute Autorité en Santé (HAS), le dernier portant sur l’année 2024. Ce huitième rapport annuel porte sur 16 060 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2024.  

Bien que les EIGS fassent encore l’objet d’une sous-déclaration importante, l’augmentation des cas rapportés auprès des ARS et de l’HAS ne fait heureusement que croitre (voir figures ci-dessous) issues du rapport abrégé.

Il me semble important d’insister sur la qualité des déclarations d’EIGS qui est détaillée dans le document cité et en lien ci-dessus. Surtout, la diffusion de tels événements, peu pratiquée au vingtième siècle par crainte de susciter la peur des patients, devrait faire l’objet de toutes les attentions. En effet, au-delà des aspects de contestation menant à des compensations financières des victimes, c’est la prévention du renouvellement de tels événements qui est en jeu. A contrario, si le silence et la discrétion l’emportent, les mesures adéquates ne seront pas prises et diffusées.

Pour résumer mon propos, le problème des EIGS est certes celui de leur survenue. La recherche des responsabilités demeure d’actualité. Mais c’est de la manière de considérer ces événements, avec réalisme et courage, sans la stigmatisation pour seul horizon, que l’avenir désirable dépend.

Commentaires de Marie-Christine Montandon :

En diffusant une culture positive de la déclaration et en ne stigmatisant pas d'emblée les personnes responsables, on vise l'amélioration des pratiques. Trop longtemps a été prônée la culture de la délation, de la honte, de la punition.

Le problème, actuellement, c'est tout de même la dégradation des conditions d'exercice (déficit en personnels, travail sous tension ...) avec parallèlement, une avancée et peut-être, une complexité accrue de certaines pratiques, sans forcément assez de temps d'apprentissage et d'encadrement nécessaires à leur maîtrise.