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Démence et chirurgie à haut risque

Publié le par Louis Lacaze

Démence et chirurgie à haut risque

Devant un patient âgé et dément qui présente une fracture de hanche, le chirurgien se trouve face à un dilemme : doit-il opérer et accepter le risque de voir apparaitre des complications, de la souffrance, un état confusionnel postopératoire ? Est-il préférable de ne pas opérer ?

Une opération est considérée à haut risque à partir de 1% de mortalité et la chirurgie orthopédique est classée parmi les spécialités à risque. Par ailleurs, une équipe de chercheurs a pu noter que 8% d’un corpus de 6 800 patients étaient déments, ayant un risque de mortalité à 90 jours exceptionnellement élevé, davantage de complications majeures pendant l’opération, un séjour plus long à l’hôpital, un risque de se retrouver en établissement d’accueil deux fois plus élevé que pour les seniors non déments.

Quand un dossier arrive sur le bureau du chirurgien, il peut avoir déjà transité dans plusieurs services avant l’opération. Il sait que le patient a de fortes chances de décéder mais il peut penser que l’opération aura été une sorte de soin palliatif lui évitant le recours aux médicaments antidouleur. Envisager un éventuel changement de décision est difficile, surtout si on rencontre le patient pour la première fois. Par ailleurs les auteurs ont pu noter que d’un chirurgien à un autre les conceptions du risque étaient si différentes qu’il n’était pas possible d’en tirer une règle fixe.

Les invités de Geripal  suggèrent d’associer le patient et les familles à la prise de décision, de prendre en compte les directives anticipées si la personne n’est plus en mesure de s’exprimer. Ils exposent les risques de l’opération, décrivent l’état du patient après l’opération dans le meilleur des cas, le pire, le plus fréquent. Doit- on prolonger la vie au maximum avec les risques que cela comporte ou préserver un élément important pour le patient tel que la possibilité de marcher le plus longtemps possible?

Les avis des patients peuvent parfois manquer de réalisme. Un professeur de médecine met en garde ses étudiants ainsi : un amoureux éconduit demande à la belle indifférente quelles sont ses chances d’être un jour accepté. « 1 sur 100 ? » la belle répond : « moins». Il insiste : « 1 sur 10 000 ? » la belle : « non, plutôt 1 sur 1 million ». L’amoureux conclut : « j’ai donc une chance ». De même certains patients vont s’agripper à la moindre lueur d’espoir.

Commentaires de Bernard Pradines. En France, la désignation d’une personne de confiance et la rédaction de directives anticipées viennent surseoir à la difficulté de connaitre les volontés exprimées préalablement par la personne handicapée cognitive. Elles sont encore peu usitées. La famille, y compris la personne de confiance n’ont pas légalement de rôle décisionnel mais seulement consultatif. Seules les directives anticipées répondent à ce dernier rôle pourvu qu’il n’y ait pas une urgence vitale ou bien si ces directives apparaissent inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Il est souhaitable que le chirurgien ne prenne pas seul la décision, au moins dans les cas difficiles. C’est vrai en particulier de l’apport du médecin anesthésiste et du gériatre. En effet, de nombreux cas impliquent une réponse  relativement évidente : patient en bonne forme physique et mentale pour une intervention périphérique. A l’inverse, une intervention dite lourde chez une personne polypathologique est évidemment questionnable. Le problème, c’est la zone grise ! Elle demande une concertation et de ne jamais perdre de vue l’intérêt du patient malgré la prise de risque qui peut tenir à l’intervention mais aussi à l’abstention d’intervention. On pourra aussi se reporter à notre article paru sur ce blog de 2017 : https://free-geriatrics.overblog.com/2015/01/anesthesie-generale-et-maladie-d-alzheimer-ou-en-sommes-nous.html

ou bien à celui paru dans NPG :

B. Pradines. Anesthésie générale et maladie d’Alzheimer : un autre coupable ? Vol 17 - N° 97 - février 2017. Pages : 1-4.

Source :

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Maladie d’Alzheimer et conduite automobile

Publié le par Bernard Pradines

Barry Reisberg

Barry Reisberg

Grande émotion en France lors de la promulgation de l’arrêté du 28 mars 2022 fixant la liste des affections médicales incompatibles ou compatibles avec ou sans aménagements ou restrictions pour l’obtention, le renouvellement ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée.

Je souhaite ici aborder le cas particulier de la maladie d’Alzheimer.

Extrait de l’arrêté concernant la maladie d’Alzheimer :

Maladie d’Alzheimer et conduite automobile

J'ai repris la définition du stade 3 de l’échelle de Barry Reisberg dans sa définition.

La Fédération des Centres Mémoires (FCM), organisme digne de confiance, publie l’échelle de Reisberg en anglais. Traduction personnelle en dessous.

Extrait concernant le stade 3 :

Texte original

Stade 3. Mild cognitive decline (Mild Cognitive Impairment)

Earliest clear-cut deficits. Manifestations in more than one of the following areas:

(a) patient may have gotten lost when traveling to an unfamiliar location;

(b) coworkers become aware of patient's relatively poor performance;

(c) word and name finding deficit becomes evident to intimates;

(d) patient may read a passage or a book and retain relatively little material;

(e) patient may demonstrate decreased facility in remembering names upon introduction to new people;

(f) patient may have lost or misplaced an object of value;

(g) concentration deficit may be evident on clinical testing. Objective evidence of memory deficit obtained only with an intensive interview. Decreased performance in demanding employment and social settings. Denial begins to become manifest in patient.

Mild to moderate anxiety accompanies symptoms.

Traduction personnelle (B. Pradines)

Stade 3. Déclin cognitif léger (troubles cognitifs légers)

Premiers déficits nets. Manifestations dans plus d'un des domaines suivants :

(a) le patient peut s'être perdu lors d'un voyage vers un lieu inconnu ;

(b) les collègues prennent conscience des performances relativement médiocres du patient ;

(c) le déficit de recherche de mot et de nom devient évident pour les intimes ;

(d) le patient peut lire un passage ou un livre et en retenir relativement peu de chose ;

(e) le patient peut montrer une diminution de la possibilité à se souvenir des noms lors de la présentation à de nouvelles personnes ;

(f) le patient peut avoir perdu ou égaré un objet de valeur ;

(g) un déficit de concentration peut être mis en évidence lors des tests cliniques. Une preuve objective de déficit de mémoire est obtenue seulement avec un entretien intensif. La diminution des performances dans les environnements professionnels exigeants et de l'observation des règles en société est présente. Le déni devient manifeste chez le patient.

Une anxiété légère à modérée accompagne les symptômes.

Surtout, la FCM conteste la validité de l’échelle de Reisberg pour évaluer la sûreté de la conduite automobile. Je la cite :

Extrait :

« Alors, faut-il utiliser à nouveau l’échelle de Reisberg ?

La réponse est non ! Cette échelle présente plusieurs inconvénients pour la pratique clinique en 2022. Construite en 1982, elle n’est plus utilisée dans nos consultations et sa validité peut être remise en cause après quarante ans de connaissances accumulées sur la maladie d’Alzheimer. Ensuite, la méthodologie employée pour construire cette échelle est imprécise et ses qualités psychométriques sont insuffisantes. Enfin et surtout, si l’utilisation d’une échelle de stade est déjà peu pertinente dans la prise en soins des patients présentant une maladie d’Alzheimer – elle le sera encore moins pour juger de l’habileté à la conduite automobile. »

Références :

https://www.centres-memoire.fr/wp-content/uploads/2022/07/FCM_echelle-de-reisberg.pdf

https://www.centres-memoire.fr/renaissance-de-lechelle-de-reisberg-les-vieux-pots-font-ils-les-meilleures-soupes/

Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982, 139: 1136-1139.

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