directives anticipees

James Frank et Doug White, professeurs de médecine tiennent à corriger une interprétation erronée du grand public des deux conceptions de la lutte contre le covid-19 : doit- on « aplatir » la courbe de progression de la maladie en cherchant à ralentir sa diffusion avec les moyens du bord ou au contraire la laisser librement progresser pour hâter sa disparition ?  Si la date de sa disparition n’est pas envisageable avant plusieurs mois, ralentir sa progression permet aux hôpitaux d’accueillir tous les malades sérieusement atteints et de compléter leur équipement en masques et respirateurs.

Le personnel soignant se trouvera confronté à des problèmes d’éthique en cas de forte affluence de patients. Comment concilier deux exigences : apporter la meilleure qualité de soin possible à chaque patient tout en cherchant à en sauver le plus grand nombre ? Le cas échéant en réservant les soins en priorité à certaines catégories de malades.

Tous les citoyens sont égaux en droit. Une conception égalitariste déboucherait sur la situation suivante : celui qui tire la plus longue paille a droit à un respirateur. Il y a contradiction avec l’éthique hospitalière : on doit apporter un maximum de bénéfice à un maximum de personnes.

Soigner en priorité les plus jeunes ? Il y aura discrimination envers les plus âgés. Par ailleurs l’espérance de vie d’un senior de 85 ans ne présentant aucune comorbidité est plus longue que celle d’un patient de 30 atteint d’un cancer avec métastases. Réserver la priorité aux personnes les plus utiles à la société ? Au médecin ou à la préparatrice qui cherche un vaccin ? Le sujet exige un débat avec la participation du personnel soignant qui risque d’être difficile. Jusqu’ici, il n’y a eu unanimité que sur la décision de retirer leur respirateur aux cas désespérés.

La situation dans les EHPAD est particulière face à une maladie qui commence par une gêne respiratoire et peut tuer le malade en quelques heures. Les directives anticipées n’ont pas prévu une évolution aussi foudroyante. Le personnel doit soulager l’anxiété des résidents en leur exposant les ressources proposées par les soins palliatifs.

Commentaires de Bernard Pradines. En France comme aux USA, gagner du temps est essentiel en termes de capacité d’accompagnement, qu’il soit curatif et même palliatif. Par contre, je ne suis pas d’accord avec le fait que les directives anticipées ne puissent pas prévoir une évolution foudroyante. Le problème dans ce domaine, en France, est le faible pourcentage de personnes qui ont rédigé des directives anticipées.

Le vrai défi des EHPAD est et sera d’abord l’urgence palliative pour des personnes le plus souvent très âgées et souffrant de comorbidités multiples.

Source :

Bien des euphémismes sont utilisés en ce moment pour parler du tri inévitable en cas de remplissage complet des lits de réanimation, voire de soins intensifs.

Bien sûr, il ne s’agira jamais d’un choix. Qui peut imaginer que les médecins réanimateurs choisissent ceux qui vont être réanimés « à la tête du client » ?

Non, il s’agit bien d’un impératif [1]dicté par la situation de catastrophe comme l’écrit à juste titre l’Espace Ethique d’Ile-de-France dès le 17 mars 2020 :

« L’impératif de sauver d’abord les plus jeunes, quitte à sacrifier les plus âgés, fait l’objet d’une perception plutôt consensuelle en France. Cela reste un critère culturellement et socialement marqué cependant. Dans le cas du COVID-19, il est important d’insister sur la pertinence médicale de ce critère dans une logique d’usage efficient des ressources (les personnes âgées ont peu de chances de sortir vivantes de réanimation). »

Mon confrère suisse le Dr Roland Kunz ne l’énonce pas autrement le 24 mars 2020 :

COVID-19 pandemic: palliative care for elderly and frail patients at home and in residential and nursing homes[2]

Il n’est pas  encore temps pour  tirer toutes les  conclusions de cette situation exceptionnelle. Mais il importe de se préparer soi-même et auprès des siens à en comprendre les enjeux.

[2] Kunz R, Minder M. COVID-19 pandemic: 
palliative care for elderly and frail patients at home 
and in residential and nursing homes. 
Swiss Med Wkly. 2020 Mar 24;150:w20235.