Rédiger sa propre observation, c’est pouvoir mieux vous soigner

Publié le par Bernard Pradines

Rédiger sa propre observation, c’est pouvoir mieux vous soigner

Combien de patients inconscients, ininterrogeables ou tout simplement incapables de se souvenir de leurs problèmes de santé ! Combien de proches parents incapables de citer les antécédents et les traitements en cours chez un malade ou un blessé souffrant de troubles de la mémoire ou du langage ! Combien de temps perdu par les médecins et les infirmières pour retrouver les antécédents du patient ! Combien de situations immédiatement comprises par les soignants à la lumière des antécédents, pourvu qu’ils soient connus !

Pourquoi ne pas rédiger son observation personnelle, de préférence sur ordinateur et tenue à jour avec une version imprimée disponible ?

Cette observation  pourra comporter :

Renseignements administratifs

  • coordonnées du rédacteur de l’observation.
  • date de naissance de la personne observée, son prénom et son nom, sa profession actuelle ou passée, son état marital, l’existence d’aidants.
  • date de mise à jour de l’observation.
  • coordonnées du médecin traitant et de l’infirmière de la personne observée.
  • coordonnées de la personne de confiance si elle existe, sinon celles de ses proches.
  • lieu où sont rangées les directives anticipées si elles existent.

Antécédents médicaux familiaux

Maladies notables dans la famille (ascendants et collatéraux), en particulier celles qui sont susceptibles d’avoir un impact sur l’hérédité.

Antécédents médicaux personnels

  • maladies infantiles.
  • menstruations, accouchements, maladies de la femme.
  • autres maladies de la plus ancienne à la plus récente. Citer aussi les effets secondaires éventuels des médicaments, des traumatismes non opérés, les hospitalisations, etc.

Antécédents chirurgicaux personnels

Opérations de la plus ancienne à la plus récente.

Maladie(s) actuelle(s)

  • histoire de la maladie.
  • état actuel.

Examens complémentaires

  • imagerie (scanner, IRM …) avec dates de réalisation.
  • biologie (prises de sang, examens d’urines) avec dates de réalisation.
  • autres examens comme un Holter (enregistrement de la pression artérielle ou de l’électrocardiogramme) avec dates de réalisation.

Traitements médicamenteux en cours 

 

Traitements non médicamenteux en cours 

 

Vaccinations effectuées avec dates de réalisation

 

Un dossier séparé contiendra les résultats des examens complémentaires (imagerie, biologie …)

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P
Mes excuses auprès du lecteur qui a laissé un commentaire que j'ai effacé par mégarde. Vous pouvez bien sûr le renouveler.
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M
L'idée que le patient soit en possession de façon permanente de son observation médicale serait sans aucun doute une grande avancée. Par contre que chaque patient soit chargé de l'établir me parait utopique<br /> <br /> Quels en sont les inconvénients?<br /> - entreprendre la démarche (doutes, peur, préjugés)<br /> - difficultés de rédaction pour le patient, en quels termes et quelle langue<br /> - éviter une compilation "bobologique"<br /> - difficultés d'utilisation de termes médicaux (signification, la bonne attribution aux maux ressentis...)<br /> - problème de mise à jour, d'actualisation à la sortie d'un établissement de soins<br /> - l'uniformisation des supports<br /> - le lieu et le moyen de conservation et la désignation de la personne détentrice<br /> - avoir la certitude que c'est bien la personne elle-même qui a rédigé le document ou sur sa dictée<br /> - problèmes de rédaction du document<br /> - quel crédit doit-on attribuer à ce document?<br /> - problème de confidentialité<br /> <br /> Quelle solution possible?<br /> - La carte vitale actuelle devrait être uniquement réservée à toutes les données administratives<br /> - création d'une carte de vie à puce sécurisée (obtenue sur demande de l'intéressé) dont le contenu serait le suivant:<br /> o l’histoire de vie résumée du patient (parenté religion, métier...)<br /> o les référents (médecins, infirmiers, kiné, assistante sociale, famille....)<br /> o les antécédents médicaux et chirurgicaux<br /> o les suivis biologiques, radiologiques, toutes les investigations pratiquées accompagnés de leur compte rendu<br /> o les traitements en cours<br /> o les allergies<br /> o le groupe sanguin<br /> o les directives anticipées y compris au moment et après le décès<br /> <br /> Qui va gérer ce document?<br /> - chaque corps de métier intervenant sur le patient<br /> <br /> Quand?<br /> - à chaque modification<br /> <br /> Qui aura accès?<br /> - uniquement le personnel assermenté (médecins, pharmaciens)<br /> <br /> Les avantages<br /> - faire faire des économies aux caisses<br /> - éviter les examens inutiles surtout les "doublons"<br /> - contrebalancer les problèmes de l'archivage des dossiers (perte, dispersion des dossiers)<br /> - accélérer la transmission des renseignements<br /> - faciliter la communication entre différents établissements de soins<br /> <br /> Les inconvénients<br /> - difficulté de mise en place<br /> - information du public <br /> -le temps pour convaincre de l'utilité et même de la nécessité de la création de ce document<br /> - l’investissement (l'état, le patient lui-même)<br /> - le refus d'être fiché du patient<br /> -la désignation d'une personne référente qui aura accès au document mais pas au contenu<br /> - la perte de la carte et son renouvèlement<br /> - la restitution puis la destruction de celle-ci après le décès du titulaire de la carte
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L
En belgique (RW), nous disposons depuis très peu de temps un dossier de santé numérique où le patient peut y déposer des anotations
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R
En BELGIQUE ça c'est vraiment super : un dossier santé où le patient peut fournir des infos, c'est top.<br /> En FRANCE le dossier santé numérique rame, rame, rame ... Cela fait des années qu'on en parle. Les premiers opposés sont le corps médical !