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anesthesie

Démence et chirurgie à haut risque

Publié le par Louis Lacaze

Démence et chirurgie à haut risque

Devant un patient âgé et dément qui présente une fracture de hanche, le chirurgien se trouve face à un dilemme : doit-il opérer et accepter le risque de voir apparaitre des complications, de la souffrance, un état confusionnel postopératoire ? Est-il préférable de ne pas opérer ?

Une opération est considérée à haut risque à partir de 1% de mortalité et la chirurgie orthopédique est classée parmi les spécialités à risque. Par ailleurs, une équipe de chercheurs a pu noter que 8% d’un corpus de 6 800 patients étaient déments, ayant un risque de mortalité à 90 jours exceptionnellement élevé, davantage de complications majeures pendant l’opération, un séjour plus long à l’hôpital, un risque de se retrouver en établissement d’accueil deux fois plus élevé que pour les seniors non déments.

Quand un dossier arrive sur le bureau du chirurgien, il peut avoir déjà transité dans plusieurs services avant l’opération. Il sait que le patient a de fortes chances de décéder mais il peut penser que l’opération aura été une sorte de soin palliatif lui évitant le recours aux médicaments antidouleur. Envisager un éventuel changement de décision est difficile, surtout si on rencontre le patient pour la première fois. Par ailleurs les auteurs ont pu noter que d’un chirurgien à un autre les conceptions du risque étaient si différentes qu’il n’était pas possible d’en tirer une règle fixe.

Les invités de Geripal  suggèrent d’associer le patient et les familles à la prise de décision, de prendre en compte les directives anticipées si la personne n’est plus en mesure de s’exprimer. Ils exposent les risques de l’opération, décrivent l’état du patient après l’opération dans le meilleur des cas, le pire, le plus fréquent. Doit- on prolonger la vie au maximum avec les risques que cela comporte ou préserver un élément important pour le patient tel que la possibilité de marcher le plus longtemps possible?

Les avis des patients peuvent parfois manquer de réalisme. Un professeur de médecine met en garde ses étudiants ainsi : un amoureux éconduit demande à la belle indifférente quelles sont ses chances d’être un jour accepté. « 1 sur 100 ? » la belle répond : « moins». Il insiste : « 1 sur 10 000 ? » la belle : « non, plutôt 1 sur 1 million ». L’amoureux conclut : « j’ai donc une chance ». De même certains patients vont s’agripper à la moindre lueur d’espoir.

Commentaires de Bernard Pradines. En France, la désignation d’une personne de confiance et la rédaction de directives anticipées viennent surseoir à la difficulté de connaitre les volontés exprimées préalablement par la personne handicapée cognitive. Elles sont encore peu usitées. La famille, y compris la personne de confiance n’ont pas légalement de rôle décisionnel mais seulement consultatif. Seules les directives anticipées répondent à ce dernier rôle pourvu qu’il n’y ait pas une urgence vitale ou bien si ces directives apparaissent inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Il est souhaitable que le chirurgien ne prenne pas seul la décision, au moins dans les cas difficiles. C’est vrai en particulier de l’apport du médecin anesthésiste et du gériatre. En effet, de nombreux cas impliquent une réponse  relativement évidente : patient en bonne forme physique et mentale pour une intervention périphérique. A l’inverse, une intervention dite lourde chez une personne polypathologique est évidemment questionnable. Le problème, c’est la zone grise ! Elle demande une concertation et de ne jamais perdre de vue l’intérêt du patient malgré la prise de risque qui peut tenir à l’intervention mais aussi à l’abstention d’intervention. On pourra aussi se reporter à notre article paru sur ce blog de 2017 : https://free-geriatrics.overblog.com/2015/01/anesthesie-generale-et-maladie-d-alzheimer-ou-en-sommes-nous.html

ou bien à celui paru dans NPG :

B. Pradines. Anesthésie générale et maladie d’Alzheimer : un autre coupable ? Vol 17 - N° 97 - février 2017. Pages : 1-4.

Source :

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Anesthésie générale et maladie d’Alzheimer : où en sommes-nous ?

Publié le par Bernard Pradines

Mise à jour le 3 janvier 2017 de l'article paru le 29 janvier 2015 sur ce blog.

Image issue du site suivant : http://tinyurl.com/kuxrjeo

Image issue du site suivant : http://tinyurl.com/kuxrjeo

Comme médecin anesthésiste-réanimateur (avant d’être gériatre), la question me fut souvent posée par les familles de la relation entre l'anesthésie générale (AG) et le déclenchement de la maladie d’Alzheimer (MA).

L’AG serait-elle causale, déclenchante, révélatrice ou aggravante ? Le constat actuel penche pour la participation de l’AG aux deux dernières hypothèses.

En effet, il existe une suspicion, sans preuve, du rôle néfaste de l’AG à cause d’une symptomatologie postopératoire fréquente chez les personnes âgées : syndrome confusionnel, dysfonction cognitive persistante, aggravation d’une pathologie démentielle telle que la MA. Les opérateurs et les familles peuvent être tentés d’incriminer cette modalité d’anesthésie.

En fait, il est difficile de faire la part de l’AG et d’autres éléments tels que la pathologie ayant nécessité l'intervention, la lourdeur de cette dernière, les complications postopératoires, le stress, l’inflammation ou même la simple hospitalisation. Tous les facteurs agressant le cerveau en période périopératoire sont suspects d’entrainer des conséquences cognitives négatives.

Surtout, un syndrome confusionnel postopératoire est susceptible de révéler un état cognitif préopératoire déjà altéré, éventuellement négligé. Plus intéressant encore serait une détérioration préalable encore inaccessible aux tests communément pratiqués pour les diagnostiquer.

Les connaissances ont récemment progressé dans la compréhension d’un élément spécifique : l’hyperphosphorylation de tau sous l’influence de l’AG. Toutefois, l’hypothermie (refroidissement) si fréquente sous AG serait la principale responsable de cette modification. De plus, ces études instructives n’ont été menées que chez la souris. Par ailleurs, un anesthésique volatil courant en 2016 est suspect de favoriser un mécanisme récemment incriminé dans les troubles cognitifs légers : la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique.

Bien qu’elles aient déjà progressé en ce sens, de futures études sont attendues. Elles devront inclure un échantillon suffisant, évaluer la cognition préopératoire, utiliser des tests neuropsychologiques standardisés à la fois pour la série de patients sous AG et pour la série témoin (sans AG), utiliser les biomarqueurs et la neuroimagerie pour déterminer la charge amyloïde et les anomalies de tau désormais objectivables in vivo.

 

En somme, dans l’attente d’études bien conduites à la lumière des progrès récents en matière de démences, si l’on ne peut pas se passer d’une AG, celle-ci doit être pratiquée car un risque plus important est lié à la pathologie en cours. Mieux, l’exemple de la reperméabilisation coronaire est instructif du fait d’une amélioration cognitive fréquente en période postopératoire. Le recours à une anesthésie loco-régionale peut être envisagé dans les seules situations qui la permettent. Toutefois, son éventuelle relation avec la MA n’a pas été explorée et la fréquence des syndromes confusionnels semble élevée sous cette modalité anesthésique. A mon avis, il ne faut pas négliger le stress représenté par le fait d’être conscient sur la table d’opération, surtout chez un patient souffrant de troubles cognitifs. Dans tous les cas, tous les facteurs multiples favorisant un état confusionnel seront recherchés et corrigés ainsi que l’hypothermie. Un suivi périopératoire pluridisciplinaire est souhaitable et devrait se généraliser incluant une meilleure coopération entre gériatres, neurologues, anesthésistes et chirurgiens dès la période préopératoire. Tout syndrome confusionnel postopératoire devrait entrainer une « consultation mémoire » à distance afin de vérifier l’absence de dysfonction cognitive à long terme.

Pour en savoir davantage :

Un éditorial plus détaillé sur ce même sujet est paru sous ma plume dans le numéro 97 de Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie (Janvier-Février 2017) .

Publié dans Alzheimer, anesthésie

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