politique

Il est aisé de qualifier les médecins de bons et de mauvais de manière uniforme dans un sens moral ou de compétence du terme. Et de s’en arrêter là. Pourtant, de nombreux facteurs vont jouer dans les attitudes constatées, positives ou négatives.

Le nombre d’années d’études n’est pas un critère infaillible de qualité. Les origines sociales "inversées" des médecins par rapport à la population peuvent induire une culture de surplomb.  Ainsi, la « vision globale de la santé » ne leur échappe pas forcément mais elle n’a pas été vécue le plus souvent dans la chair de leur famille. S’y ajoute un sentiment d'élitisme, de supériorité, de négligence de l’opinion du patient, animé par certains enseignants dès la formation initiale. Un enseignement qui ne connait toujours pas les humanités de manière significative[1]. La crainte de se tromper de diagnostic ou de thérapeutique peut à elle seule entrainer une attitude défensive face à toute critique, même légère.  Cette posture est aggravée en situation de concurrence mixte, à la fois de réputation et financière, telle qu’observée en médecine libérale solitaire. La médecine hospitalière salariée elle-même n’échappe pas à la concurrence de réputation. Le corporatisme peut être aveugle car encouragé par le fait de ne jamais avoir connu d'autre pratique professionnelle, les médecins comptant de surcroit parmi les professions qui ont le plus de parents eux-mêmes médecins. S’y ajoute un mal fort répandu dans la population mais incompris des classes sociales qui sont les plus défavorisées : le goût immodéré pour les revenus financiers si largement partagé dans notre société de concurrence et de profit. D’où le sentiment d’être incompris quand les médias font état de revenus moyens supérieurs à 90 000 Euros par an pour un généraliste français ; sans préciser qu’une moyenne n’est qu’un indice qui ne doit pas être isolé de son écart-type. La démographie médicale actuelle et ses conséquences, très préoccupantes, aggravent cette situation d’incompréhension entre médecins et patients. Si elles étaient niées ou simplement oubliées pour des raisons corporatistes chez les médecins, il y a fort à parier que le fossé se creuserait un peu plus. Que la critique de la politique antérieure et présente oublie ce fait et ses causes ne pourrait qu’aggraver le malaise.

La législation sur la fin de vie dans l’état américain d’Oregon, datant de 1997, mérite notre attention car elle pourrait bien représenter le socle d’un futur projet de loi en France.

La loi de l'Oregon sur la mort dans la dignité (Oregon Death with Dignity Act - DWDA) permet aux patients en phase terminale qui remplissent des conditions spécifiques de mettre fin à leurs jours par l'auto-administration volontaire d'une dose létale de médicaments prescrits par un médecin à cette fin.

Le bilan de 2022 rapporte que 431 personnes ont reçu une ordonnance en vertu du DWDA. Au 20 janvier 2023, 278 personnes étaient décédées en 2022 à la suite de l'ingestion des médicaments prescrits, dont 32 qui avaient obtenu les ordonnances au cours des années précédentes. Les caractéristiques démographiques des « patients DWDA » étaient similaires à celles des années précédentes : la plupart des patients étaient âgés de 65 ans ou plus (85 %) et de race blanche (96 %)[2]. Le diagnostic le plus courant était le cancer (64 %), suivi des maladies cardiaques (12 %) et des maladies neurologiques (10 %).

La DWDA décrit les critères d’inclusion des patients pour accéder aux produits létaux. Il doivent être 1) âgés de 18 ans ou plus, 2) capables de prendre des décisions en matière de santé et de les communiquer aux professionnels de santé, et 3) diagnostiqués avec une maladie en phase terminale qui entraînera la mort dans les six mois. Les médecins traitants et consultants doivent déterminer si un patient satisfait à ces exigences et signaler ce fait à l'autorité de santé de l’Etat (Oregon Health Authority - OHA) au moment où une ordonnance est rédigée.

Pour ma part, je suis perplexe devant la notion de « maladie en phase terminale qui entraînera la mort dans les six mois ». En effet, des situations de plus en plus nombreuses ne permettent pas de fixer un tel pronostic vital : polypathologies, démences, grand âge. En Oregon, au total, 16 patients (6 % des décès par DWDA) ont survécu à leur pronostic, c'est-à-dire qu'ils ont vécu plus de six mois après leur date de la prescription du produit mortel. Je propose aux sceptiques qui me lisent de noter, dans l’EHPAD que vous fréquentez, les résidents qui seront décédés dans six mois. Et je vous donne rendez-vous dans six mois.

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La plupart des patients sont décédés à domicile (92 %) et ont été considérés comme bénéficiant de soins palliatifs (91 %).

Comme les années précédant 2022, les trois préoccupations de fin de vie les plus fréquemment signalées étaient la diminution de la capacité de participer à des activités qui rendaient la vie agréable (89 %), la perte d'autonomie (86 %) et la perte de dignité (62 %).

Depuis 2020, le DWDA prévoit une dérogation aux délais d'attente légaux pour les patients censés vivre moins de 15 jours après le moment de leur première demande orale de médicaments. En 2022, 109 patients (25 % des bénéficiaires d'ordonnances DWDA) ont bénéficié d'exemptions.

Les médecins prescripteurs étaient présents au moment du décès pour 36 patients (13 %) ayant ingéré des médicaments prévus par DWDA. Trente-sept patients (13 %) avaient d'autres prestataires de soins de santé présents et des bénévoles étaient présents pour 51 décès (18 %). Des données sur le temps écoulé entre l'ingestion et le décès sont disponibles pour 165 décès par DWDA (59 %) en 2022. Parmi ces patients, le temps écoulé entre l'ingestion et le décès variait de trois minutes à 68 heures, avec un temps médian de 52 minutes.

Les médicaments prescrits aux patients DWDA depuis 2013 : plus de 70% des ingestions en 2022 impliquaient la combinaison de médicaments DDMAPh, qui se compose de diazépam[3], de digoxine, de sulfate de morphine, d'amitriptyline[4] et de phénobarbital[5]. La combinaison médicamenteuse DDMA, composée des seuls diazépam, digoxine, sulfate de morphine et amitriptyline, représentait 28 % des ingestions. Le temps médian jusqu'au décès était un peu plus court après DDMAPh (42 minutes) qu'après DDMA (49 minutes). Toutes les combinaisons de médicaments ont montré des temps médians jusqu'au décès plus longs que lorsque les barbituriques sécobarbital et pentobarbital sont adjoints, mais ces derniers ne sont plus facilement disponibles.