acharnement therapeutique

Auteur : Christian Cazottes*

Précision : il s'agit ici d'un avis personnel qui n'engage que l'auteur et non les institutions auxquelles il appartient ou participe.

Il est important de bien séparer les manières de procéder qui comprennent le refus d'hospitalisation en réanimation en lien avec le refus d'obstination thérapeutique qui n'a rien d'exceptionnel d’une part, et la récusation d'hospitaliser une personne en réanimation car il n'y a plus de place ou parce qu'elle est en concurrence avec un autre patient qui nécessite lui aussi la même prise en charge d’autre part.

Si vous décidez que les deux personnes doivent avoir une place en réanimation et que vous ne pouvez en accueillir qu'une, ce n'est pas une question de choix, c'est une question d'intendance. Il n'y a rien d'éthique au sens fort du terme dans ce pseudo-choix car chaque personne mérite cette place puisque vous l'avez évalué et que vous avez déterminé que la meilleure chose à faire pour chacune d'entre elles c'est d’être admis en réanimation. Le "bon soin" déterminé comme "bon soin" pour chacune des deux personnes est la réanimation.

Le questionnement éthique ne peut porter que sur la nécessité ou pas d'admettre cette personne en réanimation en lien avec son intérêt individuel en quantité et en qualité de vie pour elle-même. Nous revenons à la situation rencontrée habituellement du questionnement éthique sur l'obstination thérapeutique ou le traitement raisonnable.

Le problème d'intendance ne peut pas être habillé de critères éthiques pour cacher la réalité désastreuse d'un manque de moyens. 

L'éthique vaut mieux que ça et ne peut pas être réduite à un cache-misère pour la protection des administrateurs du système de santé.

*Cadre de santé IADE (infirmier anesthésiste diplômé d’état) 

Unité Résonance CHU Toulouse 

Membre du comité d'éthique hospitalier du CHU de Toulouse

par Bernard Pradines, ancien anesthésiste-réanimateur, ancien gériatre, diplômé de médecine de catastrophe (Créteil - Henri Mondor)

De nombreuses publications font état d’un tri des patients âgés à l’entrée en réanimation en cette période de covid-19.

De multiples notions sont brassées par des personnes compétentes, d’autres moins.

Cette compétence n’est pas innée. Elle repose sur la connaissance de la loi, en particulier la dernière en date, celle dite Claeys-Léonetti du 2 février 2016, ses deux décrets du 2 août 2016 (1 et 2) et l’arrêté de la même date. 

Surtout, elle fait appel à l’expérience concrète de ces situations en temps ordinaire et aux nombreux témoignages de professionnels par ces temps actuels de crise.

Pour faire au plus court :

Refuser une personne âgée en réanimation en temps ordinaire relève en principe du refus de l’acharnement thérapeutique autrement qualifié d’obstination déraisonnable. A noter toutefois qu’un refus suppose une proposition. Autrement dit, c’est un médecin qui contacte un médecin pour lui proposer un patient dont il pense qu’il relève de la réanimation. C’est un médecin de réanimation qui répond au médecin demandeur que le patient ne relève pas de la réanimation en lui fournissant plus ou moins d’arguments.

Refuser une personne âgée en temps de crise sanitaire peut relever de la démarche décrite ci-dessus ou bien d’un tri classique en temps de catastrophe. Nous avons déjà développé cet aspect dans ce blog (3, 4, 5, 6) . De nombreux témoignages de terrain, incontestables, désormais rapidement accessibles grâce aux moyens modernes de communication, corroborent un constat de refus fondé sur l’absence de possibilité logistique.

Les classiques démarches légales évoquées doivent être relativisées : les procédures collégiales sont difficiles à mettre en œuvre voire impossibles dans un contexte d’urgence et d’afflux massif de victimes. Les directives anticipées sont encore peu nombreuses dans notre pays. Le plus souvent, elles ne sont pas assez précises pour répondre aux situations concrètes exigeant une attitude immédiate. La personne de confiance, un peu moins boudée, a pu être consultée. Seul un bilan qui reste à effectuer nous indiquera l’ampleur des phénomènes décrits ci-dessus.

Bien sûr, les grands mots sont au rendez-vous : l’euthanasie refait son apparition, confondue avec le refus de soin vital et surtout avec la sédation utilisée en soins palliatifs.

De nombreux procès auront lieu. Il faudra beaucoup de temps pour évaluer ce que les professionnels qualifient de pertes de chance en France et ailleurs. Il est normal en démocratie que le débat puisse s’instaurer dès maintenant autour de certains manquements graves à l’obligation de soins.