acharnement therapeutique

par Bernard Pradines, ancien anesthésiste-réanimateur, ancien gériatre, diplômé de médecine de catastrophe (Créteil - Henri Mondor)

De nombreuses publications font état d’un tri des patients âgés à l’entrée en réanimation en cette période de covid-19.

De multiples notions sont brassées par des personnes compétentes, d’autres moins.

Cette compétence n’est pas innée. Elle repose sur la connaissance de la loi, en particulier la dernière en date, celle dite Claeys-Léonetti du 2 février 2016, ses deux décrets du 2 août 2016 (1 et 2) et l’arrêté de la même date. 

Surtout, elle fait appel à l’expérience concrète de ces situations en temps ordinaire et aux nombreux témoignages de professionnels par ces temps actuels de crise.

Pour faire au plus court :

Refuser une personne âgée en réanimation en temps ordinaire relève en principe du refus de l’acharnement thérapeutique autrement qualifié d’obstination déraisonnable. A noter toutefois qu’un refus suppose une proposition. Autrement dit, c’est un médecin qui contacte un médecin pour lui proposer un patient dont il pense qu’il relève de la réanimation. C’est un médecin de réanimation qui répond au médecin demandeur que le patient ne relève pas de la réanimation en lui fournissant plus ou moins d’arguments.

Refuser une personne âgée en temps de crise sanitaire peut relever de la démarche décrite ci-dessus ou bien d’un tri classique en temps de catastrophe. Nous avons déjà développé cet aspect dans ce blog (3, 4, 5, 6) . De nombreux témoignages de terrain, incontestables, désormais rapidement accessibles grâce aux moyens modernes de communication, corroborent un constat de refus fondé sur l’absence de possibilité logistique.

Les classiques démarches légales évoquées doivent être relativisées : les procédures collégiales sont difficiles à mettre en œuvre voire impossibles dans un contexte d’urgence et d’afflux massif de victimes. Les directives anticipées sont encore peu nombreuses dans notre pays. Le plus souvent, elles ne sont pas assez précises pour répondre aux situations concrètes exigeant une attitude immédiate. La personne de confiance, un peu moins boudée, a pu être consultée. Seul un bilan qui reste à effectuer nous indiquera l’ampleur des phénomènes décrits ci-dessus.

Bien sûr, les grands mots sont au rendez-vous : l’euthanasie refait son apparition, confondue avec le refus de soin vital et surtout avec la sédation utilisée en soins palliatifs.

De nombreux procès auront lieu. Il faudra beaucoup de temps pour évaluer ce que les professionnels qualifient de pertes de chance en France et ailleurs. Il est normal en démocratie que le débat puisse s’instaurer dès maintenant autour de certains manquements graves à l’obligation de soins.

Bien des citoyens français et mondiaux sont désorientés par les informations contradictoires qui leur parviennent. Le malaise s’accroit du fait de la progression de la maladie pandémique et du caractère polémique des discussions.

Je ne peux pas éviter de vous faire part de mon grain de sel.

Au point où nous en sommes, voici quelques pistes personnelles :

• Les médicaments ne doivent pas, à mon avis être prescrits sans qu’au moins une étude sérieuse ait pu prouver leur rapport satisfaisant bénéfice/risque. La revendication encore trop prégnante de leur efficacité sur le simple constat de l’évolution naturelle favorable de la maladie ne peut pas suffire. Le risque est trop élevé de voir des effets secondaires graves par des mécanismes variés : toxicité directe, surdosage absolu ou relatif^[1], interférences avec la pathologie en cours, interférences médicamenteuses, interférences avec l’alimentation. Cette considération est d’autant plus préoccupante que l’on ne parle pas ici de paracétamol administré à dose correcte. Mais d’hydroxycholoroquine, d'interféron bêta, d’antiviraux, de plasma injecté à autrui, de vaccin mis au point en un temps record…
•  Le port du masque doit être généralisé dans la mesure où l’on peut et l’on doit en disposer. En son absence temporaire, le confinement doit être encore plus rigoureux. Pour les sorties indispensables, cacher le nez et la bouche avec un tissu épais ou doublé, quel qu’il soit : foulard, écharpe, cagoule de moto, etc. Les lunettes sont souhaitables.
•  La défiance envers les autorités sanitaires et gouvernementales, liée à leur déni trop long et à leur adaptation à la pénurie, ne doit pas nous faire modérer le suivi strict des "mesures barrières" recommandées.
• La situation actuelle est, par son caractère critique, révélatrice d’une réalité bien plus profonde qui demandera des années pour être correctement analysée. J’en veux pour exemple l’impossibilité d’accéder aux résidents des EHPAD, y compris pour leur famille. Quelle merveilleuse démonstration que l’EHPAD n’est pas le domicile privé de la personne résidente, quoique l’on claironne en temps ordinaires.

Je peux me tromper.

Je le sais.

Je n’en ai pas honte.