chute

Le pronostic qui vise à prévoir le cours d’une maladie voit souvent sa fonction élargie par le public qui cherche à connaitre l’espérance de vie d’un patient. Si un pronostic, tout comme les prévisions météorologiques, est par nature incertain, il reste incontournable dans la mesure où il intervient dans le choix du traitement. Si un adulte âgé a une espérance de vie d’un ou deux ans, vérifier l’absence de signes de risque de cancer du côlon par coloscopie ou envisager un traitement de l’ostéoporose semblent inutiles. Le risque d’effets secondaires peut être plus important que la possibilité d’éviter la maladie.

Des biais peuvent affecter le jugement clinique. Plus un médecin s’attache à son patient, plus il aura tendance à être optimiste dans l’estimation de son espérance de vie. D’un praticien à un autre, les estimations peuvent varier. Ces constatations ont conduit à l’élaboration de tables de risques à partir d’analyses rétrospectives, censées prédire la date du décès, le temps qui reste avant de ne plus pouvoir marcher et l’impossibilité d’effectuer les actes de la vie quotidienne (la dépendance dans le sens habituel du terme) :

https://eprognosis.ucsf.edu/calculators/

Si les prévisions de la mortalité sont présentées comme robustes, celles des deux autres items, fonctionnels, le sont moins. La mortalité est binaire : mort ou vivant. Définir la marche est plus flou : on peut n’utiliser un déambulateur qu’une partie de temps, se faire plus ou moins aider dans son quotidien pour des fonctions de base. Dans son ensemble, l’apport de ce logiciel est jugé positif par les cliniciens qui l’utilisent comme base de prise de décision.

Communiquer un pronostic au patient est toujours un exercice difficile. Parfois il aimerait le connaitre mais n’ose pas le demander. Ou bien il pense que le docteur n’en sait rien, pas davantage que quiconque. D’autres fois, aborder le sujet ouvre une porte en grand : « enfin on aborde la question !». Les deux-tiers d’un groupe de seniors de 65 ans et plus ont demandé s’ils avaient moins de cinq ans d’espérance de vie, non pour des raisons de décision médicale mais pour préparer leur décès sur d’autres plans : financier, religieux, familial. Plutôt que de s’intéresser à leur espérance de vie, certains s’inquiètent de la qualité de vie restante. Combien de temps pourront-ils rester indépendants, sortir, promener leurs petits-enfants, cuisiner leurs repas ?

Face à ces questions, le médecin pourrait se référer à la table des risques. « Votre santé est très fragile, vous êtes tombé plusieurs fois, une étude montre qu’il peut vous arriver de sérieuses complications. Voulez-vous qu’on en parle ? ». La qualité de la relation soignant-patient doit être préservée, le médecin évitant bien sûr d’être un oiseau de mauvais augure.

Commentaires de Bernard Pradines. Il convient de rester extrêmement prudent avec ce type d’outil qui semble plus approprié aux assurances-vie qu’à la possibilité de déterminer une attitude médicale précise, qui plus est annoncée au patient à coup d’algorithmes dont le résultat, plus ou moins fiable, pourrait avoir des conséquences des plus fâcheuses. J'ai simulé un patient habituel venant d’entrer en EHPAD ; la réponse donne 49% à 62% de probabilité de décès dans les six mois. Qu'en déduire ? Les variations de durée de vie d’un tel résident sont considérables car liées à de nombreux facteurs connus ou inconnus. Autant dire que l'on ne peut pas répondre à la question posée. En France, ce sont les hommes de plus de 85 ans qui constituent la population la plus à risque de suicide réussi. Que penser d’un pronostic incertain qui fixerait un horizon indépassable pour certains patients et leur entourage ?

Sources :

Lee AK, Diaz-Ramirez LG, Boscardin WJ, Smith AK, Lee SJ. A comprehensive prognostic tool for older adults: Predicting death, ADL disability, and walking disability simultaneously. J Am Geriatr Soc. 2022 Oct;70(10):2884-2894.

James Deardoff gériatre, chercheur universitaire, Alex Lee épidémiologiste, professeur de médecine, Sei Lee gériatre, spécialiste des soins palliatifs, invités de Geripal, podcast animé par Alex Smith MD et Eric Widera MD New Prognostic Models for Older Adults: Alex Lee, James Deardorff, Sei Lee

En français, dans la revue médicale suisse en 2012 (l'adresse du calculateur a changé, voir ci-dessus) : 

Les séniors paient un lourd tribut aux chutes avec des conséquences allant de l’obligation du fauteuil roulant jusqu’au décès en passant par des douleurs chroniques. La prévention offre une palette de ressources efficaces ; encore faudrait-il qu’elle soit régulièrement proposée : interrogés, les séniors hospitalisés après une chute déclarent pratiquement tous qu’elle est loin d’être la première.

Le médecin référent tout comme les aidants ne doivent donc pas hésiter à interroger le senior sur son équilibre, ses vertiges, sa force musculaire. S’il est polymédiqué, certains médicaments présentent des risques, en particulier les benzodiazépines et les antidépresseurs. Les problèmes de vision, la fonction d’équilibre de l’oreille interne, des affections des pieds exposent fréquemment aux chutes. Le logement peut aussi présenter des points de risque à éliminer.

 La famille et les aidants devront impérativement considérer que le risque de chute ne doit pas être traité à la légère. Ils apporteront au médecin traitant un maximum d’information pour qu’il soit en mesure de proposer des mesures préventives. Convaincre la personne à risques de participer à des séances d’entretien physique pour seniors est particulièrement recommandé pour entretenir l’équilibre et une bonne forme physique et mentale.

Commentaires de Bernard Pradines. Oui, la chute portée à la connaissance de l’entourage et du médecin est rarement la première. En effet, il est difficile d’admettre que l’on ne tient plus correctement debout. Une sorte d’insulte à une éducation qui nous avait amenés à la fierté oubliée de se tenir debout et de marcher, caractéristique des hominidés, moment souvent salué chaleureusement pas nos parents. Le mot lui-même « chute » renvoie à la décadence collective et individuelle. Aux médicaments évoqués, je rajouterai volontiers les antihypertenseurs ou les substances possédant cette propriété, surtout quand elles interférent avec d’autres médicaments ou avec une déshydratation. La révision régulière de l’ordonnance est un moyen intéressant, pas toujours infaillible, pour éviter ce type de iatrogénie. Enfin, comme sous-entendu dans cet article, l’analyse des chutes d’un patient donné est souvent longue et méticuleuse pour corriger ce qui peut l’être en termes de pathologies, de thérapeutiques ou d’environnement. Des « consultations de chute » ont vu le jour, encore trop peu connues et trop peu répandues.

Source :

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2777851?guestAccessKey=5de4f0a4-8706-4b2c-9d9f-d8c82623ac05&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=032221