evaluation

Le pronostic qui vise à prévoir le cours d’une maladie voit souvent sa fonction élargie par le public qui cherche à connaitre l’espérance de vie d’un patient. Si un pronostic, tout comme les prévisions météorologiques, est par nature incertain, il reste incontournable dans la mesure où il intervient dans le choix du traitement. Si un adulte âgé a une espérance de vie d’un ou deux ans, vérifier l’absence de signes de risque de cancer du côlon par coloscopie ou envisager un traitement de l’ostéoporose semblent inutiles. Le risque d’effets secondaires peut être plus important que la possibilité d’éviter la maladie.

Des biais peuvent affecter le jugement clinique. Plus un médecin s’attache à son patient, plus il aura tendance à être optimiste dans l’estimation de son espérance de vie. D’un praticien à un autre, les estimations peuvent varier. Ces constatations ont conduit à l’élaboration de tables de risques à partir d’analyses rétrospectives, censées prédire la date du décès, le temps qui reste avant de ne plus pouvoir marcher et l’impossibilité d’effectuer les actes de la vie quotidienne (la dépendance dans le sens habituel du terme) :

https://eprognosis.ucsf.edu/calculators/

Si les prévisions de la mortalité sont présentées comme robustes, celles des deux autres items, fonctionnels, le sont moins. La mortalité est binaire : mort ou vivant. Définir la marche est plus flou : on peut n’utiliser un déambulateur qu’une partie de temps, se faire plus ou moins aider dans son quotidien pour des fonctions de base. Dans son ensemble, l’apport de ce logiciel est jugé positif par les cliniciens qui l’utilisent comme base de prise de décision.

Communiquer un pronostic au patient est toujours un exercice difficile. Parfois il aimerait le connaitre mais n’ose pas le demander. Ou bien il pense que le docteur n’en sait rien, pas davantage que quiconque. D’autres fois, aborder le sujet ouvre une porte en grand : « enfin on aborde la question !». Les deux-tiers d’un groupe de seniors de 65 ans et plus ont demandé s’ils avaient moins de cinq ans d’espérance de vie, non pour des raisons de décision médicale mais pour préparer leur décès sur d’autres plans : financier, religieux, familial. Plutôt que de s’intéresser à leur espérance de vie, certains s’inquiètent de la qualité de vie restante. Combien de temps pourront-ils rester indépendants, sortir, promener leurs petits-enfants, cuisiner leurs repas ?

Face à ces questions, le médecin pourrait se référer à la table des risques. « Votre santé est très fragile, vous êtes tombé plusieurs fois, une étude montre qu’il peut vous arriver de sérieuses complications. Voulez-vous qu’on en parle ? ». La qualité de la relation soignant-patient doit être préservée, le médecin évitant bien sûr d’être un oiseau de mauvais augure.

Commentaires de Bernard Pradines. Il convient de rester extrêmement prudent avec ce type d’outil qui semble plus approprié aux assurances-vie qu’à la possibilité de déterminer une attitude médicale précise, qui plus est annoncée au patient à coup d’algorithmes dont le résultat, plus ou moins fiable, pourrait avoir des conséquences des plus fâcheuses. J'ai simulé un patient habituel venant d’entrer en EHPAD ; la réponse donne 49% à 62% de probabilité de décès dans les six mois. Qu'en déduire ? Les variations de durée de vie d’un tel résident sont considérables car liées à de nombreux facteurs connus ou inconnus. Autant dire que l'on ne peut pas répondre à la question posée. En France, ce sont les hommes de plus de 85 ans qui constituent la population la plus à risque de suicide réussi. Que penser d’un pronostic incertain qui fixerait un horizon indépassable pour certains patients et leur entourage ?

Sources :

Lee AK, Diaz-Ramirez LG, Boscardin WJ, Smith AK, Lee SJ. A comprehensive prognostic tool for older adults: Predicting death, ADL disability, and walking disability simultaneously. J Am Geriatr Soc. 2022 Oct;70(10):2884-2894.

James Deardoff gériatre, chercheur universitaire, Alex Lee épidémiologiste, professeur de médecine, Sei Lee gériatre, spécialiste des soins palliatifs, invités de Geripal, podcast animé par Alex Smith MD et Eric Widera MD New Prognostic Models for Older Adults: Alex Lee, James Deardorff, Sei Lee

En français, dans la revue médicale suisse en 2012 (l'adresse du calculateur a changé, voir ci-dessus) : 

En 2017 GérontoLiberté publiait l’article « Une corrélation entre les séniors victimes d’escroqueries et leur cerveau ? » qui signalait un certain nombre de corrélations intéressantes entre la vulnérabilité des seniors face aux tentatives d’escroquerie et la modification du volume de diverses zones du cerveau.

Des chercheurs universitaires se sont intéressés à un domaine plus particulier, celui des seniors sujets à des accès de générosité ne correspondant pas obligatoirement à leurs capacités financières. Il est à noter que les spécialistes des sciences sociales pensent que l’altruisme, la générosité sont des valeurs innées, automatiques de la nature humaine, contrôlées par une démarche de réflexion, démarche que les publicistes cherchent à neutraliser en insistant pour que la lecture d’une publicité soit immédiatement suivie de la signature du bon de commande.

Une équipe de chercheurs universitaires californiens a cherché à découvrir une éventuelle corrélation entre les tendances des seniors à être généreux et leur condition neuropsychologique.

67 adultes d’au moins 50 ans (âge moyen 69 ans) de bon niveau éducatif, ne présentant aucun signe de déficit cognitif, ont suivi des batteries de tests neuropsychologiques puis ont été appariés à un partenaire anonyme sur internet. Ils ont reçu 10$ qu’ils étaient libres de donner en partie ou totalement ou de conserver en pleine propriété après avoir écouté leur partenaire. Leur degré de générosité a été mesuré à partir du montant de la somme versée.

Les résultats ont montré une nette corrélation entre le niveau de générosité des participants et les premiers signes indicateurs de la maladie d’Alzheimer. Ils correspondent aux résultats obtenus par des études précédentes mais demandent à être confirmés par des études portant sur des cohortes plus importantes, de milieux d’éducation variés. Les familles peuvent être incitées à se montrer vigilantes sans que les médecins entrent dans les détails de cette recommandation.

Commentaires de Bernard Pradines. Cette publication, bien que peu étayée, méthodologiquement discutable et demandant à être confirmée, pourrait évoquer un certain degré d’altération cognitive mal explorée par les tests actuels, si, comme affirmé, les critères d’inclusion comprenaient des personnes « ne présentant aucun signe de déficit cognitif ». Cette altération pourrait s’accompagner d’une augmentation de la composante affective venue compenser le déficit cognitif. Enfin, un processus de désinhibition pourrait être à l’œuvre, comme observé chez des patients souffrant d’une maladie diagnostiquée.​​​​​​​

Sources