medecin

Si les ravages du burn-out dans le milieu médical ont occupé le premier plan de l’actualité pendant les vagues de la covid-19, le mal est endémique et frappe en fait tous les milieux professionnels.

Comment le définir ? C’est un état psychologique causé par un stress prolongé caractérisé par un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et une sous-évaluation de ses capacités professionnelles. Il peut déboucher sur une forme de cynisme. La dépersonnalisation fait de vous subjectivement une victime, tous les problèmes tombant sur vous et n’affectant pas les autres ; par exemple, pourquoi faut-il que ces patients viennent vous compliquer la vie au lieu d’aller ailleurs ? Le burn-out bloque la réception de toute émotion positive et détruit la résilience qui peut se définir par la faculté de voir le positif lorsqu’il se présente. Il est plus difficile de se concentrer sur le patient qui va vous laisser indifférent ; le nombre d’erreurs médicales est plus élevé dans les établissements à fort taux de burn-out. En 2021 un taux de 55% de burn-out a été courant dans les hôpitaux américains et a pu se situer à 70-75% dans la tranche de 18 à 29 ans.

La recherche a montré que, dans nombre d’activités diverses, le personnel était stable à condition qu’il apprécie vraiment ce qu’il fait pendant au moins 20% de son temps de travail. Les cadres ont donc tout intérêt à ce que cet équilibre minimal 20-80 soit respecté. Pouvoir envisager un plan de carrière, voir la qualité de son travail reconnue, se voir confier des responsabilités semble plus motivant qu’une augmentation de salaire qui va diminuer l’insatisfaction sans vraiment l’éradiquer et n’incitera pas à travailler davantage.

On connaît mieux les signes annonciateurs du burn-out et les stratégies permettant de conserver une bonne résilience. Si une certaine variété dans le travail est appréciée, une rotation exagérée est déstabilisante. Cette diversité peut être apportée par des réunions, des stages. Le sentiment de faire partie d’un groupe est un élément protecteur. Un service peut être composé de quantités de personnes mais elles n’ont pas forcément sentiment de former une équipe. Si la communication et l’entraide entre collègues sont difficiles, le travail manquera de flexibilité, la fatigue augmentera.

De leur côté il revient aux actifs de choisir - dans la mesure du possible- un emploi motivant et de veiller à trouver des dérivatifs. Sont cités le yoga, la méditation, l’exercice physique, la marche, le vélo, la vie de famille. Cette recherche d’un équilibre est primordiale.

Janet Bull, médecin en soins palliatifs, suggère une technique de protection visant à renforcer la résilience qui n’est pas une qualité innée répartie par parts égales entre les individus mais peut se développer et s’entretenir. Il s’agit de rédiger régulièrement un mot de reconnaissance en mettant par écrit trois petites choses qui ont pu vous apporter une certaine satisfaction dans la journée. Il est aussi possible de s’associer à plusieurs sur internet et de partager les expérience. L’apport de cet exercice est jugé très positif par ses adeptes.

Toutefois, si votre cadre de travail est imperméable à vos problèmes, refuse tout changement apportant une amélioration, le moment est peut-être venu d’aller voir ailleurs.

Commentaires de Bernard Pradines. Le burnout a été longtemps décrit comme une pathologie personnelle liée à une fragilité individuelle. Les parentés avec la dépression ont été niées. Progressivement émerge le constat qu’une institution peut être génératrice de burnout, voire dépressogène. Un grand progrès dans la compréhension de l’interaction entre fragilité individuelle et contraintes collectives. Je ne suis pas convaincu par une définition restrictive du burn-out qui me semble pourtant très proche, en pratique, de la dépression. Mieux, il s’agirait plutôt d’une forme clinique de dépression. Si cette acception n’est pas approuvée, c’est par difficulté à admettre que le travail peut être dépressogène. Le reconnaître serait remettre en question un des fondements de notre société, un tabou qui ne se discute pas. Le rôle de l’environnement humain est de premier ordre dans le dépistage du burn-out et dans son traitement. Malheureusement, un tel diagnostic et le traitement adéquat demandent bienveillance et compassion. La personne en burn-out offrant un exemple peu enviable voire redouté pour soi-même, se montrant souvent de surcroît critique envers autrui, les soins nécessaires tardent à venir. Ainsi se complète un tableau de dépression caractérisée, d’autant que des éléments environnementaux ou endogènes contribuent à aggraver la pathologie.

La dernière phrase de cet article me semble originale et intéressante. En effet, elle fait allusion à une inadéquation du travail à la personne souffrante. Généralement, c’est la notion inverse qui est seule envisagée : un individu qui ne correspond pas au travail considéré ou à ses changements. Autrement dit, le travail serait toujours « normal », seule l’adaptation de l’individu ne le serait pas*.

Janet Bull MD soins palliatifs, Arif Kamal professeur de médecine invités de Geripal animé par Alex Smith MD et Eric Widera MD:

The great resignation is upon us.  Geriatrics and palliative care are not immune to this, nor are we immune to the burnout that is associated with providers leaving their jobs. 

Le Dr Smith a choisi d’interpréter la dernière strophe de la chanson Five more minutes de McCreery demandée par le Dr Arif. Elle s’écoute à partir de 2 minutes 40 au compteur. On peut naturellement écouter la version complète : youtube

Un test pour mesurer son risque personnel de burn-out (anglais très simple) :

Il arrive que les gériatres hospitaliers jettent un coup d’œil envieux à leurs confrères pédiatres qui établissent systématiquement un contact régulier avec les familles. L’univers hospitalier est un monde à part, coupé du monde réel, où il est difficile de prendre des décisions en ignorant le vécu du patient tel qu’il est perçu par la famille.

« Voulez-vous qu’on contacte quelqu’un de votre famille ? » - « Oh non, ça va, laissons la famille en dehors de tout ça ». Sur le plan clinique, un soignant ne peut pas se contenter de cette réponse. Informer la famille ne relève pas uniquement d’un acte de charité mais permettra d’acquérir des informations multiples dont celles relatives aux valeurs du patient et l’amener éventuellement à modifier ses préférences.

Comment réagir devant un refus catégorique ? On peut explorer les raisons de ce refus, solliciter des détails. Le patient craint-il de déranger, d’effrayer ses proches ? Ne seront-ils pas davantage contrariés si la situation s’aggrave ? Une occasion peut se présenter pour faire comprendre au patient la gravité de son état. Il ne se croyait pas aussi atteint et il tient peut-être à ce que ses proches en soient informés.

Une rencontre avec les proches peut avoir lieu en présence à l’hôpital ou à distance par visioconférence si nécessaire. La première réaction de la famille peut ressembler à ceci : « on ne voit pas pourquoi notre présence est indispensable. Nous sommes occupés ailleurs ». Par contre, une fois informée, il arrive qu’elle se confonde en remerciements, aborde des sujets jusque-là ignorés impliquant des décisions à prendre en famille. Un patient dément ou présentant un déficit cognitif avancé pourra souvent encore exprimer certaines craintes ou préférences.

 Le médecin ne peut pas rester enfermé dans la zone grise de l’univers hospitalier. Il découvre ainsi la nature de la vie du patient en dehors de l’hôpital et peut la prendre en compte dans sa prise de décision. Le patient, la famille, le médecin se retrouvent tous gagnants, les décisions issues d’un travail commun ont toujours les plus fructueuses.

Commentaires de Bernard Pradines. Le défaut d’accès rapide aux informations est un défi permanent en médecine hospitalière et en EHPAD. Il tient à la dispersion des données dans des dossiers différents détenus par des établissements ou des professionnels divers :   généralistes, spécialistes, cliniques, hôpitaux, laboratoires de biologie, centres de radiologie, etc. Minoritaires sont les patients qui ont gardé une copie de leurs démarches, encore moins nombreux sont ceux qui les ont classées dans l’ordre, rares voire exceptionnels sont ceux qui ont rédigé une observation chronologique de leurs antécédents. Déjà bien heureux de connaitre la liste actuelle des médicaments consommés. La mise au point de dossiers médicaux partagés accessibles en ligne tarde à produire des effets significatifs. Aussi, le travail médical s’apparente-t-il en grande partie à une enquête à la recherche d’indices : Sherlock Holmes plutôt qu’Hippocrate. En gériatrie, cette problématique est singulièrement compliquée par la fréquence des états confusionnels et des maladies avec fort impact sur les fonctions intellectuelles. En y rajoutant une pincée de troubles sensoriels, il devient possible de se trouver en terra incognita. Aussi, la publication judicieusement rapportée par Louis Lacaze est l’occasion d’émettre quelques recommandations :

• Si possible renseigner un Dossier Médical Partagé (DMP) géré par l’Assurance Maladie accessible en ligne par les professionnels de santé.
• En tout cas, ranger son dossier médical par thèmes principaux et par ordre chronologique : ordonnances, lettres de sortie d’hospitalisation, résultats biologiques, résultats radiologiques, etc. Dire à son entourage où se trouve le dossier en question.
• Au mieux rédiger une ébauche d’observation médicale reprenant les antécédents familiaux et surtout personnels, médicaux, et chirurgicaux. Ajouter vos pathologies actuelles, leur date d’apparition et les divers traitements entrepris. La dernière ordonnance est importante à produire.
• Désigner une personne de confiance, même en dehors de toute hospitalisation. Elle est révocable à tout moment. En établissement médico-social tel qu’un EHPAD, elle a aussi pour rôle d’accompagner la personne âgée dans ses démarches et de l'aider dans ses décisions au sein de l'établissement, comme c'est déjà le cas pour les usagers de la santé.