ethique

Précision : ce texte émane d'un auteur aux USA.

On peut craindre qu’un jour les ressources médicales disponibles ne permettront pas de faire face à l’afflux de patients. Adapter l’offre à la demande pour apporter au plus grand nombre la meilleure qualité de soins possible exige une sérieuse réflexion préalable en amont.

Éliminer les patients présentant un pronostic défavorable viole le principe d’égalité puisque la sélection ne porte que sur une certaine catégorie de malades qui peuvent penser que leur vie n’a que peu d’importance et se sentir victimes de discrimination. Établir une liste des pathologies qui permettrait d’éliminer une catégorie définie de patients présente le même défaut. De plus le droit fondamental en médecine du patient à participer à l’élaboration de son traitement est bafoué.

Une autre considération éthique incite à privilégier les générations les plus jeunes non pas parce qu’elles présentent plus de valeur pour la société mais par souci d’égalité : elles n’ont pas eu leur chance pour connaitre les différentes étapes de la vie : jeunesse, âge adulte, maturité, vieillesse. De même les personnes qui ont des responsabilités dans la lutte contre la maladie peuvent bénéficier d’une priorité justifiée par leur utilité pour la société.

La prise en compte de ces éléments a permis à de nombreux établissements de santé de classer les patients selon des critères bien définis. Une équipe de tri composée d’un médecin, d’une infirmière, d’un représentant de l’administration place chaque arrivant selon une grille préétablie dans le groupe rouge (priorité haute), orange (priorité moyenne) ou jaune (priorité faible). Il est important de noter que le personnel qui traitera le patient ne fait pas partie de l’équipe de tri. Le classement est provisoire et pourra être réexaminé ultérieurement selon l’évolution de l’état de santé du patient et la disponibilité de respirateurs qui peut varier dans le temps. En cas d’ex-æquo le patient le plus jeune est retenu. En dernier lieu un tirage au sort est possible. Le patient sera informé des modalités de l’opération de tri et aura la possibilité de faire appel.

Les patients qui ne recevront pas de traitement lourd seront médicalement suivis, recevront un soutien psychologique, bénéficieront de soins palliatifs.

Alors que le manque de respirateurs semble inéluctable il parait urgent que tous les établissements de santé utilisent une grille telle que celle exposée dans Appendix pour distribuer ces appareils avec un maximum d’équité.

James Frank et Doug White, professeurs de médecine tiennent à corriger une interprétation erronée du grand public des deux conceptions de la lutte contre le covid-19 : doit- on « aplatir » la courbe de progression de la maladie en cherchant à ralentir sa diffusion avec les moyens du bord ou au contraire la laisser librement progresser pour hâter sa disparition ?  Si la date de sa disparition n’est pas envisageable avant plusieurs mois, ralentir sa progression permet aux hôpitaux d’accueillir tous les malades sérieusement atteints et de compléter leur équipement en masques et respirateurs.

Le personnel soignant se trouvera confronté à des problèmes d’éthique en cas de forte affluence de patients. Comment concilier deux exigences : apporter la meilleure qualité de soin possible à chaque patient tout en cherchant à en sauver le plus grand nombre ? Le cas échéant en réservant les soins en priorité à certaines catégories de malades.

Tous les citoyens sont égaux en droit. Une conception égalitariste déboucherait sur la situation suivante : celui qui tire la plus longue paille a droit à un respirateur. Il y a contradiction avec l’éthique hospitalière : on doit apporter un maximum de bénéfice à un maximum de personnes.

Soigner en priorité les plus jeunes ? Il y aura discrimination envers les plus âgés. Par ailleurs l’espérance de vie d’un senior de 85 ans ne présentant aucune comorbidité est plus longue que celle d’un patient de 30 atteint d’un cancer avec métastases. Réserver la priorité aux personnes les plus utiles à la société ? Au médecin ou à la préparatrice qui cherche un vaccin ? Le sujet exige un débat avec la participation du personnel soignant qui risque d’être difficile. Jusqu’ici, il n’y a eu unanimité que sur la décision de retirer leur respirateur aux cas désespérés.

La situation dans les EHPAD est particulière face à une maladie qui commence par une gêne respiratoire et peut tuer le malade en quelques heures. Les directives anticipées n’ont pas prévu une évolution aussi foudroyante. Le personnel doit soulager l’anxiété des résidents en leur exposant les ressources proposées par les soins palliatifs.

Commentaires de Bernard Pradines. En France comme aux USA, gagner du temps est essentiel en termes de capacité d’accompagnement, qu’il soit curatif et même palliatif. Par contre, je ne suis pas d’accord avec le fait que les directives anticipées ne puissent pas prévoir une évolution foudroyante. Le problème dans ce domaine, en France, est le faible pourcentage de personnes qui ont rédigé des directives anticipées.

Le vrai défi des EHPAD est et sera d’abord l’urgence palliative pour des personnes le plus souvent très âgées et souffrant de comorbidités multiples.

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