Les personnes âgées représentent une part de plus en plus importante des patients admis dans les services de soins intensifs. Elles arrivent avec un lot de problèmes préexistants absents chez les patients plus jeunes : elles sont plus fragiles, peuvent présenter des signes de déficit cognitif, des polypathologies, des handicaps variés. Se contenter de ne prendre en considération que le problème qui les a conduits à l’hôpital ne suffit pas, la gériatrie est incontournable.
Brummel et Ferrante (Brummell, 2015) effectuent une revue de la littérature à propos de 19 études portant sur le devenir des patients âgées de 65 ans et davantage après un passage en soins intensifs en situation critique. Ils observent une aggravation des activités de la vie quotidienne, des activités instrumentales et de la mobilité. L’incidence des démences et des troubles cognitifs moins sévères est aussi nettement augmentée. Les facteurs identifiés étaient ceux liés à la pathologie causale, aux pratiques des unités de soins intensifs telles que la sédation profonde, les contentions physiques et l’immobilité ainsi que l’âge physiologique et les pathologies gériatriques préexistantes.
En juillet 2018, les mêmes auteurs donnent une interview à Geripal sur le même thème.
Des épisodes d’état confusionnel affectent par exemple pendant au moins une journée 80% des patients sous aide respiratoire. Le patient classique d’une unité de soins intensifs présente au moins onze risques de présenter un épisode d’état confusionnel dont une infection ou une hypoxémie. Ces épisodes d’état confusionnel sont corrélés avec des signes de déficit cognitif constatés au bout d’une année plus tard. Il est donc important de chercher à les prévenir.
Pour cela, les auteurs se sont attachés à modifier l’environnement des patients. Leur action vise à les sécuriser en supprimant un maximum d’interruptions de leur sommeil, en faisant la chasse aux bruits des divers appareils, en mettant à leur disposition leurs lunettes de vue, leurs audioprothèses, en permettant aux familles de passer un maximum de temps à leurs côtés, en veillant à leur permettre de se déplacer. Ces mesures sont les seules qui se sont montrées efficaces pour réduire les épisodes confusionnels.
Envisager la présence constante d’un gériatre dans les services de soins intensifs ne semble pas réaliste aux yeux des auteurs qui suggèrent plutôt une formation générale en gériatrie de l’ensemble du personnel : médecins, infirmières, pharmacien. Les compétences existent, affirment-ils, il ne reste qu’à les utiliser.
Commentaire de Bernard Pradines : la prévention des épisodes confusionnels semble cruciale dans l'avenir cognitif des personnes âgées subissant une intervention chirurgicale. Le fait que cette problématique se pose aussi en soins intensifs ne doit pas nous étonner.
Sources :
Brummel NE, Balas MC, Morandi A, Ferrante LE, Gill TM, Ely EW. Understanding and reducing disability in older adults following critical illness. Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1265-75.
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