soins palliatifs

Le docteur Cynthia Pan, gériatre et spécialiste des soins palliatifs dans un hôpital de New-York de 535 lits décrit son quotidien dans un environnement difficile le 25 mars 2020.

Soixante pour cent des admissions sont des cas susceptibles d’être atteints de Covid-19. Avoir des conversations avec les patients devient très difficile du fait des contraintes de l’isolement qui interdit l’accès à de nombreux services. Les malades présentent souvent des troubles cognitifs qui ne leur permettent pas d’entreprendre une conversation. En temps normal, les contacts avec les familles facilitent les prises de décision mais elles n’ont plus accès aux hôpitaux. Les contacts avec un personnel médical débordé ne laissent pas suffisamment de place pour une concertation entre les intervenants concernés.

Les respirateurs vont manquer quand le pic de la contamination sera atteint. Leur nombre va augmenter mais comment les utiliser quand leur manipulation exige des médecins et des infirmiers spécialisés alors que leur effectif correspond aux conditions de fonctionnement normales et que leur nombre se retrouve diminué par les cas de maladie et de mise en quarantaine.

En cas de pic important, un tri des patients devient inévitable. Seront éliminés en premier lieu les cas considérés comme désespérés, puis les patients dont l’état restera stationnaire après être restés un nombre donné de jours dans un service de réanimation. Il est envisagé de confier ce tri à un comité composé de spécialistes des soins intensifs, de divers personnels soignants, de représentants de comités d’éthique. Quand deviendra-t-il inévitable ? Quand un équilibre devra être établi entre l’offre et la demande.

Commentaires de Bernard Pradines : nous sommes ici aux USA dont la tradition, les moyens médicaux et les coutumes peuvent différer des nôtres. Il est toutefois frappant de noter les analogies, en particulier celle qui concerne le tri des patients.

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Il est beaucoup question d’éthique en ce moment. Ce mot, à connotation philosophique forte (Aristote, Spinoza…), est compris comme une démarche théorique et pratique. Celle qui consiste, en équipe, à réfléchir afin de prendre des décisions face à des cas difficiles pour lesquels l’attitude collégiale est désormais de rigueur.

La crise actuelle introduit à grande échelle des débats qui, à l’ordinaire, ne dépassent pas le cadre feutré de réunions interdisciplinaires dans les structures de soins. Et ce, habituellement, pour des cas particuliers. Dorénavant sont au premier plan des questions tournant autour de l’adaptation de la décision médicale aux ressources disponibles. La notion de « perte de chances » devient de plus en plus prégnante.

Désormais, des décisions sont prises conformément à celle du « galand » renard de la plus courte fable de la Fontaine [1].

Il est vrai que la réalité est crue et cruelle. Ici, un certain nombre de patients ayant des comorbidités n’ont pas été transférés en réanimation. Ils l’auraient été un mois auparavant bien que non « ventilés »[1]. Là, il y a aussi des surprises : certains passent le cap sans la réanimation alors qu’on pensait qu’ils ne survivraient pas.

Chacun fait au mieux en fonction de la situation locale. Les rumeurs circulent, y compris chez les soignants : dans certains lieux, on ne prendrait plus en réanimation après 70 ans, après 70 ans avec une comorbidité, après 75 ans. Les demandes de directives générales commencent à se faire jour auprès des autorités sanitaires. Ceci afin d’éviter une éthique à géographie variable.

Sans  critères précis, une crainte se fait jour pour  le futur : celle de porter la  responsabilité de décisions quand des familles sauront que des limitations ont été réalisées pour des raisons de pénurie. Alors que le message concomitant, qui leur avait été délivré, les avait rassurées : il  y a des places pour tous.
Le patient étiqueté dans ce contexte ne risquera-t-il pas de perdre des chances ultérieurement, une fois la crise passée, s'il reste dans son dossier la trace de la non-réanimation qui ne s'appuierait pas sur une réalité somatique et médicale ?

L’accompagnement palliatif des malades prend aussi un relief particulier du fait de la rapidité d'évolution d’un symptôme grave et pénible : la dyspnée[2].

Il est bien sûr trop tôt pour tirer des conclusions définitives de la catastrophe[3] actuelle.

L'urgence ne doit pas interdire la pensée, elle-même indispensable à la mémoire.

[1] Il s’agit de la plus courte fable de l’illustre auteur : le Renard et les Raisins :

"Certain Renard Gascon, d'autres disent Normand,
Mourant presque de faim, vit au haut d'une treille
Des Raisins mûrs apparemment,
Et couverts d'une peau vermeille.
Le galand en eût fait volontiers un repas ;
Mais comme il n'y pouvait atteindre :
"Ils sont trop verts, dit-il, et bons pour des goujats. "
Fit-il pas mieux que de se plaindre ?"