therapeutiques

Dans les hôpitaux américains, une chirurgie est classée « à risque » lorsque plus de 1% des cas sont suivis d’un décès au cours de trente jours qui suivent. Jusqu‘à maintenant, le patient rencontrait le chirurgien, ensuite l’anesthésiste ; le bloc opératoire constituait la troisième étape.

La situation a évolué. Le patient peut avoir rempli un formulaire de directives anticipées. Dans ce cas, dans la perspective d’une opération à risque, un examen des choix du patient sera réalisé au cours d’une nouvelle visite du chirurgien après avoir été préparée par un spécialiste en soins palliatifs.

Si le patient n’a pas rempli de directives anticipées, il est temps de lui suggérer de le faire. Dans le cas contraire une révision des directives s’impose, exigée par le nouveau contexte, élaborée au cours de plusieurs entretiens pilotés par un intervenant qualifié. Quelles sont vos priorités dans la vie ? Si vous n’êtes pas en mesure de vous exprimer, qui pourra prendre les décisions vous concernant ? La famille pourra naturellement être associée à ces conversations. Les risques de l’opération sont évoqués sincèrement : vous pouvez mourir d’une embolie, d’une hémorragie, si votre cœur s’arrête doit-on essayer de le relancer ? Quelle sera votre condition physique si l’opération réussit ?

Les résultats de ces entretiens sont ensuite communiqués au chirurgien qui rencontre une nouvelle fois le patient et peut éventuellement décider de ne pas l’opérer.

Le Dr Vicky Tang, professeur de gériatrie citée dans les sources n’a rencontré aucun chirurgien qui accepterait d’agir contre les volontés d’un patient ou qui voudrait consciemment réaliser une opération qui aurait un bilan négatif pour lui. Sa motivation est renforcée quand elle constate que si les chirurgiens ne sont généralement pas formés à ce genre d’entretien, ils en sont demandeurs et assistent nombreux à ses conférences.

Commentaires de Bernard Pradines

Nous sommes aux Etats-Unis, un pays ayant été souvent précurseur des pratiques européennes. Les préoccupations du Pr Tang rejoignent les nôtres ; les directives anticipées n’ont de signification convaincante que dans un contexte précis permettant d’envisager une situation médicale plausible. Ainsi, l’HAS française (source en fin de page) a-t-elle proposé deux types de formulaires de rédaction des directives anticipées sous les titres respectifs suivants :

• Si vous êtes en bonne santé,
• Si vous êtes malade ou à la fin de votre vie

Gageons que le deuxième est bien plus fructueux que le premier.

Nota bene : en France, la famille ne sera en principe associée à ces conversations que si le patient en est d’accord. Idem pour l'annonce de "vérités" douloureuses : le patient a le droit de savoir ou de refuser de savoir. Par ailleurs, l’auteur de l’article a raison d’évoquer la réputation d’un chirurgien qui prendrait trop de risques. De fait, au moins en France, l’anesthésiste est l'intervenant le plus souvent sollicité en cas de complication grave lors de l’intervention ou dans ses suites. La principale difficulté tient au fait que certaines situations exigent une prise de risque dans l’intérêt du malade, même en situation palliative, simplement pour son confort. 

Enfin, les moyens décrits ci-dessus exigent une mobilisation qui est sans commune mesure avec la pratique courante française dans ce domaine. Le « hic » tient à la disponibilité inégale des spécialistes en soins palliatifs.  Mais n’insultons pas l’avenir …

Sources :

Geripal, blog animé par les docteurs Alex Smith et Eric Widera.

Haute Autorité de Santé (HAS) :

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-03/directives_anticipees_concernant_les_situations_de_fin_de_vie_v16.pdf

Peut-on affirmer un pronostic vital  à court terme, de quelques heures à quelques jours, en soins palliatifs terminaux ? La question se pose surtout depuis que la loi française  du 2 février 2016 évoque le "pronostic vital à court terme" à l'origine d'une décision de sédation éventuellement maintenue jusqu’au décès.

Pour aider les équipes soignantes, la Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP) a émis un « fiche repère » en mai 2017. La société recommande une évaluation en équipe et l’utilisation de l’outil PPS V2 :

http://www.sfap.org/system/files/courtterme_v2_16052017_0.pdf

Commentaire de Bernard Pradines : le texte a raison de souligner les difficultés liées aux trajectoires différentes, par exemple s’il s'agit d'une maladie cancéreuse ou d’une maladie neurodégénérative. Dans ce dernier cas, le moment de l’interruption de l’hydratation et de l’alimentation joue un rôle capital. S’il est trop précoce, par impatience de l’entourage, la situation précaire peut se prolonger plus longtemps que si une pathologie destructrice, telle un cancer en phase terminale, est à l’œuvre.