medecin

L’étude de l’empathie à la douleur passe désormais par l’imagerie cérébrale de ceux à qui on présente l’image d’une personne souffrante. Pour les soignants, ces résultats doivent encourager à l’écoute et à l’interdisciplinarité lors la détection et de l’évaluation de la douleur.

C'est ce que nous suggère déjà l'étude d’Osborn publiée en 2009 (Osborn et al, 2009). Des images ou de courts clips montrant des situations douloureuses sont présentés à des sujets non douloureux. Approximativement un tiers d'entre eux font état d'une authentique expérience douloureuse lors du visionnement de ces scènes. Parmi les « répondeurs », dix d'entre eux sont comparés à dix « non-répondeurs » dans une étude avec IRM encéphalique. On présente alors à tous les sujets des images fixes de situations douloureuses. Les répondeurs activent des aires cérébrales en relation avec les sensations et les émotions éprouvées lors d'une expérience douloureuse. Ceci contraste avec les non-répondeurs qui activent très peu ces zones.

Cette étude est fort instructive quant aux disparités observées lors de l'hétéroévaluation de la douleur chez la personne âgée non verbalisante. 

La subjectivité de l'observateur est un élément majeur de l'appréciation clinique. Ces constats demandent encore à être précisés. Mais il est troublant de constater que des marqueurs d’imagerie encéphalique d’empathie à la douleur peuvent être différents selon un critère aussi trivial que l’attractivité du visage (Kopis et al, 2020). Tremblay retrouve aussi des variations interindividuelles face à des représentations faciales de douleur (Tremblay et al, 2020). Autre exemple, une relation entre empathie à la douleur d’autrui et le fait d’être un consommateur excessif d’alcool a été mise en évidence par Rae (Rae et al, 2020). L’épilepsie essentielle pourrait aussi jouer un rôle (Jiang et al, 2020) négatif sur l’empathie à la douleur.

Ainsi, les résultats de diverses études récentes sont troublants et pourraient nous aider, encore timidement, à comprendre pourquoi nous n’avons pas tous la même aptitude à ressentir la douleur d’autrui. Ceci aura des conséquences philosophiques, anthropologiques  et psychologiques considérables. Pour les soignants, c’est la modestie individuelle qui est au rendez-vous du travail en équipe et de l’écoute des autres témoins de la personne douloureuse.

Références :

• Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. Pain. 2010;148(2):268-274. doi:10.1016/j.pain.2009.11.007
• Kopiś N, Francuz P, Zabielska-Mendyk E, Augustynowicz P. Feeling Other People's Pain: An Event-Related Potential Study on Facial Attractiveness and Emotional Empathy. Adv Cogn Psychol. 2020;16(2):169-175. Published 2020 May 29. doi:10.5709/acp-0294-8
• Tremblay MB, Marcoux A, Turcotte V, et al. I Can But I Shall Not Always Be Empathic [published online ahead of print, 2020 Aug 5]. Psychol Rep. 2020;33294120945180. doi:10.1177/0033294120945180
• Rae CL, Gierski F, Smith KW, et al. Differential brain responses for perception of pain during empathic response in binge drinkers compared to non-binge drinkers. Neuroimage Clin. 2020;27:102322. doi:10.1016/j.nicl.2020.102322
• Jiang Y, Zhu M, Yu F, Wang K. Impaired empathy in patients with idiopathic generalized epilepsy: An event-related potentials study [published online ahead of print, 2020 Jul 18]. Epilepsy Behav. 2020;111:107274. doi:10.1016/j.yebeh.2020.107274
• Images :  Han S, Fan Y, Xu X, et al. Empathic neural responses to others' pain are modulated by emotional contexts. Hum Brain Mapp. 2009;30(10):3227-3237. doi:10.1002/hbm.20742

Par ces temps de crise sanitaire, bien des citoyens sont légitimement désorientés. Habitués au confort des certitudes scientifiques et médicales, ils regardent avec perplexité des chercheurs émettre des hypothèses sans certitude : nouvelle vague épidémique ou fin de nos tracas, traitement repositionné ou non, vaccin possible rapidement ou tardivement ? Pis, d’autres se déchirent publiquement à propos de l’efficacité et de la dangerosité de telle ou telle thérapeutique.

Que s’est-il passé ?

Au début de ma carrière, les cours à la faculté de médecine nous étaient enseignés par des professeurs qui étaient censés connaitre la vérité scientifique. Ils délivraient un message auquel il convenait de se référer. « Mon maitre X dit que » ou « mon maître Y disait que » faisaient partie de nos arguments définitifs. Nous nous informions mutuellement de nos succès et échecs pour en tirer parti au profit de nos patients. Quelques congrès et revues nous permettaient de connaitre les réussites, presque jamais les revers de nos confrères.

Puis vint progressivement le temps de l’ « evidence based medicine ». Traduisez : « la médecine fondée sur la preuve ». Ici, point de mandarin omniscient détenant la bonne démarche diagnostique ou la meilleure conduite à tenir devant telle ou telle pathologie. Il s’agissait désormais de résultats d’études conduites avec une méthodologie progressivement plus exigeante, plus rigoureuse. Le sésame de la parole écoutée fut davantage dans cette dimension : « d’après une étude multicentrique menée aux USA, on peut penser que ».

Ce phénomène fut accéléré par des scandales thérapeutiques tels que celui du sang contaminé, de l’hormone de croissance ou encore du Médiator. Certaines de nos médications furent déclarées inutiles et je ne les ai jamais vues réapparaître. Nous apprîmes à différencier une étude observationnelle d’une étude interventionnelle. Nous prîmes conscience de la nécessité d’une rigueur indispensable à une interprétation statistique de qualité, apte à tirer des conclusions utiles en pratique quotidienne. Nous devinrent familiers de termes tels que la randomisation, le double aveugle, le cross-over. Ainsi nous guettions la méthodologie des études cliniques pour apprécier leur « robustesse » et les « valider ».

Des sociétés savantes virent le jour et émirent des recommandations selon les grandes familles de pathologies. Toujours « fondées sur la preuve ».

Le phénomène fut accru par la naissance et le développement d’agences chargées d’émettre des « recommandations de bonne pratique ». Exemples actuels français : la Haute Autorité en Santé (HAS) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

La lecture de l’anglais écrit par les médecins, bien loin d’être unanime, s’est suffisamment répandue pour autoriser un accès à des banques internationales de données telles que Medline. Phénomène bien sûr rendu possible par le développement d’Internet permettant à tout un chacun un accès autrefois réservé aux bibliothèques universitaires. La multiplication des revues et congrès scientifiques nous amena plus souvent à publier nos observations, résultats ou éditoriaux. Cet exercice nous permit de nous approcher de la difficulté d’une démarche préalable de qualité avant de tirer des conclusions bénéfiques pour nos patients.

Survient la Covid-19. D’un seul coup d’un seul se réveillent des vieux réflexes sous la pression de patients qui attendent un médicament susceptible de prévenir cette pathologie, de les sauver ou pour le moins d’atténuer leur souffrance. Les médecins sont brutalement renvoyés au bon vieux temps en l’absence « d’étude clinique bien conduite » qui nécessite presque toujours plusieurs années. Retour aux médicaments au doigt mouillé. La liberté de prescription redevient une exigence pour calmer l’angoisse sociétale. Des patients guéris, parfois célèbres, viennent témoigner de l’efficacité du traitement qui leur a été prescrit. Et de demander que d’autres en bénéficient dans un grand élan d’altruisme. C’est donc à une formidable régression à laquelle on assiste. Un retour en arrière historique et culturel.

En conclusion, la médecine, comme toute science, a besoin de temps pour fournir les bases solides d’un traitement, quel qu’il soit. Elle ne doit pas se tromper dans la « balance bénéfice-risque ». « Primum non nocere » fait-on dire à notre illustre prédécesseur. Que l’on s’interroge sur la frugalité habituelle des dépenses de recherche est légitime. Que l’on souhaite des publications rapides de résultats s’ils deviennent significatifs est bien normal. Mais réclamer un franchissement des nécessaires étapes de la recherche aboutirait à se plaindre encore davantage de trop de hâte ayant mis en danger la santé d’autrui et… de soi-même.