douleurs

Haider Warraich, cardiologue, a souffert de douleurs extrêmes pendant des semaines et des mois à la suite d’un traumatisme dorsal. Une fois son état amélioré il a décidé d’écrire un livre, Song of our scars, pour partager son expérience, exposer comment la douleur chronique est traitée et explorer de nouvelles voies.

Le corps médical n’a pas reçu constamment de formation suffisante car la douleur chronique est complexe. Elle est  sensation mais aussi émotion dictée impliquant par exemple la mémoire et le contexte. Elle est parfois encore traitée comme une sensation purement physique qui peut se mesurer aisément sur une échelle numérique de 1 à 10.

Au départ se trouve la nociception, essentiellement la génération de signaux nerveux à partir de la peau. Le message est transmis au cerveau qui le transforme à la fois en douleur et en émotion qui interprète cette douleur. Vous pouvez recevoir tous les signaux nociceptifs que vous voulez, tant qu’ils ne sont pas passés par le thalamus, le cortex limbique et votre cortex ils ne sont pas interprétés comme une douleur. Noter que la nociception peut ne pas conduire à une sensation de douleur, phénomène constaté chez des soldats gravement blessés, leur cerveau, concentré sur le combat, ne transmet pas le message. Inversement, la douleur fantôme ressentie longtemps après l’amputation d’un membre n’est pas l’interprétation d’un signal périphérique.

La douleur a pour but essentiel la protection et la communication. Si vous continuez à marcher après une entorse vous allez aggraver la lésion. Quand vous criez, vous informez vos compagnons que vous avez cessé d’être performant ou pour les avertir d’un danger. A partir d’une intensité suffisante, la douleur est un signal d’alerte qui bloque tous les autres mécanismes mentaux.  Lorsqu’elle devient chronique, elle cesse d’être un signal d’alerte mais le cerveau suit un processus identique. La douleur est dans votre tête. Combien de victimes de douleurs fantômes ont entendu cette phrase, sous-entendant que leur souffrance est imaginaire et ne mérite pas qu’on s’y intéresse.

Le cerveau ne modifie pas son mode de fonctionnement s’il n’a pas subi un entrainement. Plus on essaie de contrôler la douleur plus elle peut occuper l’esprit et s’intensifier. Des thérapies existent, visant à atténuer la douleur dont la perception peut être détournée vers d’autres sujets : c’est la diversion. Les thérapies à visée motivationnelle  ne demandent pas que la douleur soit niée mais qu’elle entrave le moins possible les activités courantes, le risque étant de s’enfermer progressivement dans une cage de plus en plus petite. La thérapie de reprogrammation modifie la perception de la douleur par le cerveau pour qu’elle soit interprétée comme une fausse alarme.

Dans le cas personnel du Dr Warraich ce sont les séances de rééducation qui lui ont le plus apporté de soulagement. C’était très dur mais quand la douleur est insupportable on cherche à l’éliminer à tout prix. Il pratiquait ses exercices dans un environnement où il était toujours encouragé par le personnel médical.

Haider Warraich est très réservé sur l’emploi des opiacés dans les cas de douleurs chroniques, les prescrire est une décision lourde de conséquences, c’est s’engager sur une pente glissante pratiquement sans issue. Diminuer brutalement la dose d’opiacés ou les supprimer encourt le risque de suicide par syndrome de sevrage indu. De plus au bout d’une année de traitement les patients souffrent davantage que ceux qui ont reçu d’autres médicaments.

Le surnom tamalou dont sont affublés les seniors (t’as mal où pour ceux qui sont allergiques aux devinettes) laisse penser qu’ils ne sont pas à l’abri de ce mal. Que les soignants, les aidants et les familles prennent au sérieux une souffrance qui pour être dans la tête n’en est pas moins réelle.

Commentaires de Bernard Pradines. Dans la douleur chronique, on retrouve souvent une altération des voies nerveuses périphériques ou centrales. Ce sont les douleurs neuropathiques plus difficiles à traiter, en général, que les douleurs dites « par excès de nociception » dont le mécanisme est la stimulation des fibres nerveuses transmettant la douleur.

Que les soldats gravement blessés ne ressentent pas la douleur est une affirmation bien connue qui doit être sérieusement remise en question. D’une part de nombreux témoignages plaident pour la douleur immédiate. D’autre part, dès la « diversion » passée, la douleur réapparait et peut durer une vie entière, aggravée par l’état de stress posttraumatique. Une fois de plus, ma crainte est qu’une idéologie, ici guerrière, relativisant les souffrances engendrées par  les conflits armés, ne vienne parasiter l’appréciation médicale.

Si les opioïdes demeurent indispensables dans de nombreuses situations de douleurs, ils sont en effet remis en cause quant à leur utilisation à long terme. L’épidémie d’overdose aux USA n’est pas étrangère à la position tranchée de mon collègue américain.

Envisageons toutefois le cas par cas qui seul permet de répondre à la complexité des situations rencontrées. Les « consultations douleur » ne se réalisent  pas en cinq minutes et font appel à plusieurs disciplines.

Source :

Une nouvelle avenue commune physiopathologique pour nous le rappeler :

Le vieillissement est un processus inévitable et représente l'accumulation d'altérations corporelles au fil du temps. La dépression et la douleur chronique sont très répandues chez les personnes âgées. On estime que 13 % de la population âgée souffrira simultanément des deux affections. De plus en plus de preuves suggèrent que la neuroinflammation joue un rôle essentiel dans la pathogenèse de la dépression et de la douleur chronique. En dehors des mécanismes physiopathologiques communs, cependant, les deux entités ont plusieurs liens cliniques. Leur prise en charge est difficile pour le médecin de la douleur ; cependant, des approches pharmacologiques et non pharmacologiques sont disponibles et peuvent être utilisées lorsque les deux conditions sont comorbides chez les patients âgés.

Source :

Zis P, Daskalaki A, Bountouni I, Sykioti P, Varrassi G, Paladini A. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. Clin Interv Aging. 2017 Apr 21;12:709-720.