ethique

Le pronostic qui vise à prévoir le cours d’une maladie voit souvent sa fonction élargie par le public qui cherche à connaitre l’espérance de vie d’un patient. Si un pronostic, tout comme les prévisions météorologiques, est par nature incertain, il reste incontournable dans la mesure où il intervient dans le choix du traitement. Si un adulte âgé a une espérance de vie d’un ou deux ans, vérifier l’absence de signes de risque de cancer du côlon par coloscopie ou envisager un traitement de l’ostéoporose semblent inutiles. Le risque d’effets secondaires peut être plus important que la possibilité d’éviter la maladie.

Des biais peuvent affecter le jugement clinique. Plus un médecin s’attache à son patient, plus il aura tendance à être optimiste dans l’estimation de son espérance de vie. D’un praticien à un autre, les estimations peuvent varier. Ces constatations ont conduit à l’élaboration de tables de risques à partir d’analyses rétrospectives, censées prédire la date du décès, le temps qui reste avant de ne plus pouvoir marcher et l’impossibilité d’effectuer les actes de la vie quotidienne (la dépendance dans le sens habituel du terme) :

https://eprognosis.ucsf.edu/calculators/

Si les prévisions de la mortalité sont présentées comme robustes, celles des deux autres items, fonctionnels, le sont moins. La mortalité est binaire : mort ou vivant. Définir la marche est plus flou : on peut n’utiliser un déambulateur qu’une partie de temps, se faire plus ou moins aider dans son quotidien pour des fonctions de base. Dans son ensemble, l’apport de ce logiciel est jugé positif par les cliniciens qui l’utilisent comme base de prise de décision.

Communiquer un pronostic au patient est toujours un exercice difficile. Parfois il aimerait le connaitre mais n’ose pas le demander. Ou bien il pense que le docteur n’en sait rien, pas davantage que quiconque. D’autres fois, aborder le sujet ouvre une porte en grand : « enfin on aborde la question !». Les deux-tiers d’un groupe de seniors de 65 ans et plus ont demandé s’ils avaient moins de cinq ans d’espérance de vie, non pour des raisons de décision médicale mais pour préparer leur décès sur d’autres plans : financier, religieux, familial. Plutôt que de s’intéresser à leur espérance de vie, certains s’inquiètent de la qualité de vie restante. Combien de temps pourront-ils rester indépendants, sortir, promener leurs petits-enfants, cuisiner leurs repas ?

Face à ces questions, le médecin pourrait se référer à la table des risques. « Votre santé est très fragile, vous êtes tombé plusieurs fois, une étude montre qu’il peut vous arriver de sérieuses complications. Voulez-vous qu’on en parle ? ». La qualité de la relation soignant-patient doit être préservée, le médecin évitant bien sûr d’être un oiseau de mauvais augure.

Commentaires de Bernard Pradines. Il convient de rester extrêmement prudent avec ce type d’outil qui semble plus approprié aux assurances-vie qu’à la possibilité de déterminer une attitude médicale précise, qui plus est annoncée au patient à coup d’algorithmes dont le résultat, plus ou moins fiable, pourrait avoir des conséquences des plus fâcheuses. J'ai simulé un patient habituel venant d’entrer en EHPAD ; la réponse donne 49% à 62% de probabilité de décès dans les six mois. Qu'en déduire ? Les variations de durée de vie d’un tel résident sont considérables car liées à de nombreux facteurs connus ou inconnus. Autant dire que l'on ne peut pas répondre à la question posée. En France, ce sont les hommes de plus de 85 ans qui constituent la population la plus à risque de suicide réussi. Que penser d’un pronostic incertain qui fixerait un horizon indépassable pour certains patients et leur entourage ?

Sources :

Lee AK, Diaz-Ramirez LG, Boscardin WJ, Smith AK, Lee SJ. A comprehensive prognostic tool for older adults: Predicting death, ADL disability, and walking disability simultaneously. J Am Geriatr Soc. 2022 Oct;70(10):2884-2894.

James Deardoff gériatre, chercheur universitaire, Alex Lee épidémiologiste, professeur de médecine, Sei Lee gériatre, spécialiste des soins palliatifs, invités de Geripal, podcast animé par Alex Smith MD et Eric Widera MD New Prognostic Models for Older Adults: Alex Lee, James Deardorff, Sei Lee

En français, dans la revue médicale suisse en 2012 (l'adresse du calculateur a changé, voir ci-dessus) : 

Il est aisé de qualifier les médecins de bons et de mauvais de manière uniforme dans un sens moral ou de compétence du terme. Et de s’en arrêter là. Pourtant, de nombreux facteurs vont jouer dans les attitudes constatées, positives ou négatives.

Le nombre d’années d’études n’est pas un critère infaillible de qualité. Les origines sociales "inversées" des médecins par rapport à la population peuvent induire une culture de surplomb.  Ainsi, la « vision globale de la santé » ne leur échappe pas forcément mais elle n’a pas été vécue le plus souvent dans la chair de leur famille. S’y ajoute un sentiment d'élitisme, de supériorité, de négligence de l’opinion du patient, animé par certains enseignants dès la formation initiale. Un enseignement qui ne connait toujours pas les humanités de manière significative[1]. La crainte de se tromper de diagnostic ou de thérapeutique peut à elle seule entrainer une attitude défensive face à toute critique, même légère.  Cette posture est aggravée en situation de concurrence mixte, à la fois de réputation et financière, telle qu’observée en médecine libérale solitaire. La médecine hospitalière salariée elle-même n’échappe pas à la concurrence de réputation. Le corporatisme peut être aveugle car encouragé par le fait de ne jamais avoir connu d'autre pratique professionnelle, les médecins comptant de surcroit parmi les professions qui ont le plus de parents eux-mêmes médecins. S’y ajoute un mal fort répandu dans la population mais incompris des classes sociales qui sont les plus défavorisées : le goût immodéré pour les revenus financiers si largement partagé dans notre société de concurrence et de profit. D’où le sentiment d’être incompris quand les médias font état de revenus moyens supérieurs à 90 000 Euros par an pour un généraliste français ; sans préciser qu’une moyenne n’est qu’un indice qui ne doit pas être isolé de son écart-type. La démographie médicale actuelle et ses conséquences, très préoccupantes, aggravent cette situation d’incompréhension entre médecins et patients. Si elles étaient niées ou simplement oubliées pour des raisons corporatistes chez les médecins, il y a fort à parier que le fossé se creuserait un peu plus. Que la critique de la politique antérieure et présente oublie ce fait et ses causes ne pourrait qu’aggraver le malaise.