alzheimer

Les thérapeutiques non-médicamenteuses, en particulier dans la maladie d'Alzheimer ou troubles apparentés, nécessitent à juste titre un développement, en particulier dans la perspective d’une réduction des médicaments et des contentions.

Chacun est désormais conscient des risques de la polymédication chez les personnes âgées. Bien sûr, les grandes questions sont de poser les bonnes indications des traitements médicamenteux, de diminuer le nombre, les doses et les interférences entre substances, enfin de reconnaître au plus tôt leurs effets indésirables (EIM). La plus grande difficulté réside dans la polypathologie qui appelle une réponse impliquant plusieurs substances médicamenteuses.

Des efforts sont actuellement réalisés, en particulier dans la moindre prescription des neuroleptiques face aux « troubles du comportement ».

Contrairement à une idée reçue, je pense que les médecins sont parfaitement conscients de cette situation.

De nombreuses embûches viennent empêcher une évolution favorable :

• certes l’absence de réactualisation des connaissances dans le maniement des médicaments pouvant faire parfois défaut,
• souvent l’indisponibilité ou le refus de solutions de répit par les aidants épuisés réclamant tout particulièrement de « calmer » le malade ou encore de le « faire dormir »,
•  l’indigence du nombre des personnels en établissements pouvant empêcher l’initiation de pratiques relationnelles ou d’accompagnement trop vite remplacées par un médicament tranquillisant ou même une contention.
• surtout l’absence de disponibilité locale des thérapies non-médicamenteuses telles que l’art thérapie, la musicothérapie, les ateliers autobiographiques, les jardins thérapeutiques ou l’orthophonie.

De plus, les thérapies non-médicamenteuses peinent à démontrer leur efficience désormais fondée sur la preuve («evidence based medicine»).

Mais, comme l’écrit Jacques Gaucher, « les indicateurs de mesure de l'efficacité des thérapies non médicamenteuses restent à construire »* car il n’est pas possible d’appliquer la même méthodologie bien rodée d’étude des médicaments (par exemple contre placebo, en double aveugle, etc .).

Ce n’est donc pas une raison pour les rejeter au profit des médicaments mais en défaveur du malade.

*http://www.francealzheimer.org/sites/default/files/Les%20approches%20therapeutiques%20non%20medicamenteuses.pdf​

Sujet austère mais indispensable pour comprendre la fin de la vie d’un nombre croissant de malades : les résultats d'une étude flamande (Vandervoort et al, 2013) sur la fin de la vie de 198 personnes démentes décédées dans 69 établissements (soit 58 % de réponses à l’enquête).

La distribution selon l’âge était la même que celle des résidents décédés avec une démence en Flandres en 2010.

54% présentaient une démence avancée.

Dans le dernier mois de vie, 95,5 % présentaient au moins un des symptômes suivants : problèmes relatifs à l’alimentation et à la boisson, épisodes fébriles ou pneumonie. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient les suivants : la douleur, la peur, l’anxiété, l’agitation et l’opposition au traitement.

Dans la dernière semaine de vie, les troubles de la déglutition et la douleur étaient les symptômes les plus fréquents. Les escarres étaient présentes chez 26,9 % des malades, l’incontinence chez 89,2 % et la cachexie chez 45,8 %. Les contentions physiques étaient utilisées dans 21,4 % des cas et 10% des résidents sont décédés en dehors de l’établissement d’accueil.

Commentaires de l’auteur de ces lignes : cette étude a le mérite de compléter nos connaissances sur la manière de mourir des déments. Ces données sont le plus souvent inconnues de l’entourage des malades car rarement popularisées, considérées comme trop effrayantes. Or, dans la plupart des cas, une préparation prudente et adaptée est indispensable pour amortir la détresse des familles. De plus, une bonne connaissance des symptômes pénibles permet de mieux comprendre le travail soignant scrupuleux d’observation et de traitement nécessaire au cours de cette période de la vie. A noter aussi que la phase ultime est souvent marquée par une détresse respiratoire qui pose le problème de son traitement par sédation terminale, en particulier au cours de la nuit. Il est temps que chacun bénéficie des soins palliatifs de qualité auxquels il est désormais légitime et légal de prétendre. Le « suicide assisté » n’est pas une solution de facilité que notre société doit présenter face à la détresse éventuelle lors de la fin de la vie.

On pourra aussi s’inspirer de la publication française de Lopez-Toures (Lopez-Tourres et al, 2010).

Sources :

Vandervoort A, Van den Block L, van der Steen JT, Volicer L, Vander Stichele R, Houttekier D, Deliens L. Nursing home residents dying with dementia in Flanders, Belgium: a nationwide postmortem study on clinical characteristics and quality of dying. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jul;14(7):485-92.

Lopez-Tourres F, Lefebvre-Chapiro S, Guichardon M, Burlaud A, Feteanu D, Trivalle C. Fin de vie et maladie d’Alzheimer : étude rétrospective dans un service de gériatrie. NPG, Volume 10, numéro 55, février 2010, pages 37-42.