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Le pronostic qui vise à prévoir le cours d’une maladie voit souvent sa fonction élargie par le public qui cherche à connaitre l’espérance de vie d’un patient. Si un pronostic, tout comme les prévisions météorologiques, est par nature incertain, il reste incontournable dans la mesure où il intervient dans le choix du traitement. Si un adulte âgé a une espérance de vie d’un ou deux ans, vérifier l’absence de signes de risque de cancer du côlon par coloscopie ou envisager un traitement de l’ostéoporose semblent inutiles. Le risque d’effets secondaires peut être plus important que la possibilité d’éviter la maladie.

Des biais peuvent affecter le jugement clinique. Plus un médecin s’attache à son patient, plus il aura tendance à être optimiste dans l’estimation de son espérance de vie. D’un praticien à un autre, les estimations peuvent varier. Ces constatations ont conduit à l’élaboration de tables de risques à partir d’analyses rétrospectives, censées prédire la date du décès, le temps qui reste avant de ne plus pouvoir marcher et l’impossibilité d’effectuer les actes de la vie quotidienne (la dépendance dans le sens habituel du terme) :

https://eprognosis.ucsf.edu/calculators/

Si les prévisions de la mortalité sont présentées comme robustes, celles des deux autres items, fonctionnels, le sont moins. La mortalité est binaire : mort ou vivant. Définir la marche est plus flou : on peut n’utiliser un déambulateur qu’une partie de temps, se faire plus ou moins aider dans son quotidien pour des fonctions de base. Dans son ensemble, l’apport de ce logiciel est jugé positif par les cliniciens qui l’utilisent comme base de prise de décision.

Communiquer un pronostic au patient est toujours un exercice difficile. Parfois il aimerait le connaitre mais n’ose pas le demander. Ou bien il pense que le docteur n’en sait rien, pas davantage que quiconque. D’autres fois, aborder le sujet ouvre une porte en grand : « enfin on aborde la question !». Les deux-tiers d’un groupe de seniors de 65 ans et plus ont demandé s’ils avaient moins de cinq ans d’espérance de vie, non pour des raisons de décision médicale mais pour préparer leur décès sur d’autres plans : financier, religieux, familial. Plutôt que de s’intéresser à leur espérance de vie, certains s’inquiètent de la qualité de vie restante. Combien de temps pourront-ils rester indépendants, sortir, promener leurs petits-enfants, cuisiner leurs repas ?

Face à ces questions, le médecin pourrait se référer à la table des risques. « Votre santé est très fragile, vous êtes tombé plusieurs fois, une étude montre qu’il peut vous arriver de sérieuses complications. Voulez-vous qu’on en parle ? ». La qualité de la relation soignant-patient doit être préservée, le médecin évitant bien sûr d’être un oiseau de mauvais augure.

Commentaires de Bernard Pradines. Il convient de rester extrêmement prudent avec ce type d’outil qui semble plus approprié aux assurances-vie qu’à la possibilité de déterminer une attitude médicale précise, qui plus est annoncée au patient à coup d’algorithmes dont le résultat, plus ou moins fiable, pourrait avoir des conséquences des plus fâcheuses. J'ai simulé un patient habituel venant d’entrer en EHPAD ; la réponse donne 49% à 62% de probabilité de décès dans les six mois. Qu'en déduire ? Les variations de durée de vie d’un tel résident sont considérables car liées à de nombreux facteurs connus ou inconnus. Autant dire que l'on ne peut pas répondre à la question posée. En France, ce sont les hommes de plus de 85 ans qui constituent la population la plus à risque de suicide réussi. Que penser d’un pronostic incertain qui fixerait un horizon indépassable pour certains patients et leur entourage ?

Sources :

Lee AK, Diaz-Ramirez LG, Boscardin WJ, Smith AK, Lee SJ. A comprehensive prognostic tool for older adults: Predicting death, ADL disability, and walking disability simultaneously. J Am Geriatr Soc. 2022 Oct;70(10):2884-2894.

James Deardoff gériatre, chercheur universitaire, Alex Lee épidémiologiste, professeur de médecine, Sei Lee gériatre, spécialiste des soins palliatifs, invités de Geripal, podcast animé par Alex Smith MD et Eric Widera MD New Prognostic Models for Older Adults: Alex Lee, James Deardorff, Sei Lee

En français, dans la revue médicale suisse en 2012 (l'adresse du calculateur a changé, voir ci-dessus) : 

Je me permets d’attirer l’attention sur les établissements et services à domicile pour personnes âgées, difficultés liées à l’intérim des professions paramédicales :

-        Impossibilité de recruter dans les établissements donc une dépendance de plus en plus importante à l’intérim.

-        Absences fréquentes et récurrentes des intérimaires en dernière minute, souvent sans prévenir, faisant peser sur les équipes en poste à la fois l’angoisse de se demander sans cesse quel intérimaire ne sera pas là; de plus, c'est extrêmement coûteux en termes de charge de travail à la fois administrative, de réorganisation et de surcharge de dernière minute. La qualité de vie au travail s’en trouve absolument dégradée pour nos équipes de titulaires qui sont sans cesse pénalisées par le fait que des soignants sont mieux payés qu’eux et libérés de toutes les contraintes, d’où injustice et colère, désengagement et perte de confiance.

-        Tarifs incroyablement élevés donc budget extrêmement conséquent à la fois pour les établissements et pour les soins financés par l’Agence Régionale de Santé (ARS), y compris la gestion administrative. Ce sont des tarifs de luxe pour un service qui est loin de s’approcher de celui du luxe.

-        Au lieu de constater une amélioration de qualité correspondant à la hausse de budget, c’est tout le contraire : nous assistons à la dégradation de la qualité de vie du résident et de la qualité de vie au travail des personnels soignants titulaires, mieux à un démarchage des titulaires par des intérimaires.

-        Impossibilité d’appliquer le droit du travail : les établissements ne peuvent pas recruter en contrat à durée indéterminée (CDI) sur leurs postes vacants et sont contraints d’y placer des intérimaires.

-        Trop d’événements indésirables sont rapportés du fait d'un personnel aux qualités professionnelles insuffisantes, voire douteuses : règles de base non respectées, plaintes de résidents quant aux comportements inadaptés, manque d’investissement de l’aveu même de beaucoup d’intérimaires : « je ne serai pas là demain donc je m’en fous »… 

-        Nombre d’intérimaires n’effectuent que très partiellement la charge de travail pour laquelle ils sont en contrat : 3 toilettes sur la matinée, ne finissent pas leurs couchers. Il en résulte un report de travail sur les titulaires.

-        Sentiment de dévalorisation du personnel titulaire qui voit des personnes mieux rémunérées que lui travailler mal sans conséquences alors que les établissements demandent aux titulaires de la qualité.

-        Sentiment d’injustice car les primes aux titulaires seront limitées en conséquence d’une explosion de budget liée à l’intérim.

-        Cercle vicieux : à force de constater des interventions d’intérimaires très discutables, les personnels titulaires quittent leur CDI pour aller faire de l’intérim avec un meilleur salaire et aucune responsabilité.

Commentaires de Bernard Pradines : cette situation est comparable à celle des médecins « mercenaires » dans les établissements de soins. C’est ici plus spécifiquement l’attractivité des métiers des soins aux personnes âgées qui est en cause. L’amélioration des salaires et des conditions de vie au travail est un préalable indispensable à la limitation de l’intérim, voire à son extinction.