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Ami, entends-tu le bruit sourd du monde soignant qui se démène ?

Publié le par Bernard Pradines

Ami, entends-tu le bruit sourd du monde soignant qui se démène ?

Il est beaucoup question d’éthique en ce moment. Ce mot, à connotation philosophique forte (Aristote, Spinoza…), est compris comme une démarche théorique et pratique. Celle qui consiste, en équipe, à réfléchir afin de prendre des décisions face à des cas difficiles pour lesquels l’attitude collégiale est désormais de rigueur.

La crise actuelle introduit à grande échelle des débats qui, à l’ordinaire, ne dépassent pas le cadre feutré de réunions interdisciplinaires dans les structures de soins. Et ce, habituellement, pour des cas particuliers. Dorénavant sont au premier plan des questions tournant autour de l’adaptation de la décision médicale aux ressources disponibles. La notion de « perte de chances » devient de plus en plus prégnante.

Désormais, des décisions sont prises conformément à celle du « galand » renard de la plus courte fable de la Fontaine [1].

Il est vrai que la réalité est crue et cruelle. Ici, un certain nombre de patients ayant des comorbidités n’ont pas été transférés en réanimation. Ils l’auraient été un mois auparavant bien que non « ventilés »[1]. Là, il y a aussi des surprises : certains passent le cap sans la réanimation alors qu’on pensait qu’ils ne survivraient pas.

Chacun fait au mieux en fonction de la situation locale. Les rumeurs circulent, y compris chez les soignants : dans certains lieux, on ne prendrait plus en réanimation après 70 ans, après 70 ans avec une comorbidité, après 75 ans. Les demandes de directives générales commencent à se faire jour auprès des autorités sanitaires. Ceci afin d’éviter une éthique à géographie variable.

Sans  critères précis, une crainte se fait jour pour  le futur : celle de porter la  responsabilité de décisions quand des familles sauront que des limitations ont été réalisées pour des raisons de pénurie. Alors que le message concomitant, qui leur avait été délivré, les avait rassurées : il  y a des places pour tous.
Le patient étiqueté dans ce contexte ne risquera-t-il pas de perdre des chances ultérieurement, une fois la crise passée, s'il reste dans son dossier la trace de la non-réanimation qui ne s'appuierait pas sur une réalité somatique et médicale ?

L’accompagnement palliatif des malades prend aussi un relief particulier du fait de la rapidité d'évolution d’un symptôme grave et pénible : la dyspnée[2].

Il est bien sûr trop tôt pour tirer des conclusions définitives de la catastrophe[3] actuelle.

L'urgence ne doit pas interdire la pensée, elle-même indispensable à la mémoire.

 

[1] Il s’agit de la plus courte fable de l’illustre auteur : le Renard et les Raisins :

"Certain Renard Gascon, d'autres disent Normand,
Mourant presque de faim, vit au haut d'une treille
Des Raisins mûrs apparemment,
Et couverts d'une peau vermeille.
Le galand en eût fait volontiers un repas ;
Mais comme il n'y pouvait atteindre :
"Ils sont trop verts, dit-il, et bons pour des goujats. "
Fit-il pas mieux que de se plaindre ?"


[1] Ventilés : terme habituel pour désigner les patients qui sont placés sous ventilation artificielle, ce qui suppose l’utilisation d’une machine appelée respirateur ou, moins souvent, ventilateur.

[2] Dyspnée : communément dénommée essoufflement ou difficulté à respirer. A ne pas confondre avec des signes physiques tels que la polypnée ou la désaturation du sang en oxygène (SpO2) dont elle peut être contemporaine.

[3] Il s’agit bien ici d’une catastrophe ("disaster"), davantage que d'une simple crise. C’est-à-dire une situation qui submerge les moyens disponibles mis en regard. Au contraire, un crash d’avion sans survivant ne devrait pas entrer dans ce cadre.

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Ethique du tri des malades

Publié le par Louis Lacaze

 Ethique du tri des malades
 Ethique du tri des malades

Précision : ce texte émane d'un auteur aux USA.

On peut craindre qu’un jour les ressources médicales disponibles ne permettront pas de faire face à l’afflux de patients. Adapter l’offre à la demande pour apporter au plus grand nombre la meilleure qualité de soins possible exige une sérieuse réflexion préalable en amont.

 

Éliminer les patients présentant un pronostic défavorable viole le principe d’égalité puisque la sélection ne porte que sur une certaine catégorie de malades qui peuvent penser que leur vie n’a que peu d’importance et se sentir victimes de discrimination. Établir une liste des pathologies qui permettrait d’éliminer une catégorie définie de patients présente le même défaut. De plus le droit fondamental en médecine du patient à participer à l’élaboration de son traitement est bafoué.

 

Une autre considération éthique incite à privilégier les générations les plus jeunes non pas parce qu’elles présentent plus de valeur pour la société mais par souci d’égalité : elles n’ont pas eu leur chance pour connaitre les différentes étapes de la vie : jeunesse, âge adulte, maturité, vieillesse. De même les personnes qui ont des responsabilités dans la lutte contre la maladie peuvent bénéficier d’une priorité justifiée par leur utilité pour la société.

 

La prise en compte de ces éléments a permis à de nombreux établissements de santé de classer les patients selon des critères bien définis. Une équipe de tri composée d’un médecin, d’une infirmière, d’un représentant de l’administration place chaque arrivant selon une grille préétablie dans le groupe rouge (priorité haute), orange (priorité moyenne) ou jaune (priorité faible). Il est important de noter que le personnel qui traitera le patient ne fait pas partie de l’équipe de tri. Le classement est provisoire et pourra être réexaminé ultérieurement selon l’évolution de l’état de santé du patient et la disponibilité de respirateurs qui peut varier dans le temps. En cas d’ex-æquo le patient le plus jeune est retenu. En dernier lieu un tirage au sort est possible. Le patient sera informé des modalités de l’opération de tri et aura la possibilité de faire appel.

Les patients qui ne recevront pas de traitement lourd seront médicalement suivis, recevront un soutien psychologique, bénéficieront de soins palliatifs.

 

Alors que le manque de respirateurs semble inéluctable il parait urgent que tous les établissements de santé utilisent une grille telle que celle exposée dans Appendix pour distribuer ces appareils avec un maximum d’équité.

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