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Darrell Owens, médecin spécialiste en soins palliatifs s’est retrouvé mobilisé 24 heures sur 24 pendant 64 jours à consacrer une grande partie de son temps à des entretiens avec les patients de plus de 65 ans et particulièrement avec les familles quand la communication présentait des difficultés.

Comment se préparer à un tel afflux de patients ? Accepter l’idée que toute l’organisation sera bouleversée et se demander d’abord si l’on a les capacités de faire face ?  Profiter de l’occasion pour réorganiser les services, améliorer les soins aux patients en visant le long terme ?

Pour résister à cette charge de travail exceptionnelle, Darrell Owens a veillé à conserver un bon équilibre entre vie professionnelle et vie privée, famille et occupations de loisir en pensant qu’il suffisait de tenir encore une semaine et que tout serait terminé. Que tout allait changer avec une mobilisation générale des professionnels de la santé, des familles, des établissements d’accueil. Une réforme s’impose à ses yeux : établir une limite stricte du nombre de patients et résidents en fonction du nombre de soignants. Un projet dans ce sens s’est perdu dans les méandres des instances gouvernementales, illustrant le peu de poids des seniors face aux exploitants de l’or gris. La nation a confié à des groupes financiers l’accueil des seniors, activité pour eux des plus rentables. De leur côté les soignants qui consacrent toute leur énergie aux seniors ont pu finir par être démoralisés et se demander s’ils ne sont pas naïfs quand ils sont les seuls à s’intéresser à leur sort.

Une nouvelle forme d’accueil est en phase de réflexion avec de petites structures ayant un bon rapport résidents-soignants, un maximum de liberté et le sentiment, en particulier chez les déments, que la vie continue, qu’il y a toujours de l’espoir.

Pour le Dr Jim Wright, directeur d’établissement d’accueil, le pire cauchemar de la première vague de covid a été le confinement, les résidents enfermés dans leurs chambres, l’interdiction des visites, la suppression des repas en commun, la fin des activités. Un horrible cauchemar à ne jamais revoir. Or la pandémie n’a rien changé sur le plan administratif, un rapport de 600 pages approuvé par l’Académie des Sciences est tombé aux oubliettes. Les établissements d’accueil conservent toutefois leur optimisme. Ils aimeraient avoir la possibilité de promouvoir directement le personnel en fonction de ses capacités et de son mérite.

Commentaires de Bernard Pradines. Il est frappant de constater les analogies entre la situation aux USA et celle de la France. La Covid-19 continue à affecter gravement les personnes les plus vulnérables dans le monde. Si toutes les leçons de la pandémie n’ont pas été tirées, Daniel Owens a le mérite de nous en communiquer l’essentiel.

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Devant un patient âgé et dément qui présente une fracture de hanche, le chirurgien se trouve face à un dilemme : doit-il opérer et accepter le risque de voir apparaitre des complications, de la souffrance, un état confusionnel postopératoire ? Est-il préférable de ne pas opérer ?

Une opération est considérée à haut risque à partir de 1% de mortalité et la chirurgie orthopédique est classée parmi les spécialités à risque. Par ailleurs, une équipe de chercheurs a pu noter que 8% d’un corpus de 6 800 patients étaient déments, ayant un risque de mortalité à 90 jours exceptionnellement élevé, davantage de complications majeures pendant l’opération, un séjour plus long à l’hôpital, un risque de se retrouver en établissement d’accueil deux fois plus élevé que pour les seniors non déments.

Quand un dossier arrive sur le bureau du chirurgien, il peut avoir déjà transité dans plusieurs services avant l’opération. Il sait que le patient a de fortes chances de décéder mais il peut penser que l’opération aura été une sorte de soin palliatif lui évitant le recours aux médicaments antidouleur. Envisager un éventuel changement de décision est difficile, surtout si on rencontre le patient pour la première fois. Par ailleurs les auteurs ont pu noter que d’un chirurgien à un autre les conceptions du risque étaient si différentes qu’il n’était pas possible d’en tirer une règle fixe.

Les invités de Geripal  suggèrent d’associer le patient et les familles à la prise de décision, de prendre en compte les directives anticipées si la personne n’est plus en mesure de s’exprimer. Ils exposent les risques de l’opération, décrivent l’état du patient après l’opération dans le meilleur des cas, le pire, le plus fréquent. Doit- on prolonger la vie au maximum avec les risques que cela comporte ou préserver un élément important pour le patient tel que la possibilité de marcher le plus longtemps possible?

Les avis des patients peuvent parfois manquer de réalisme. Un professeur de médecine met en garde ses étudiants ainsi : un amoureux éconduit demande à la belle indifférente quelles sont ses chances d’être un jour accepté. « 1 sur 100 ? » la belle répond : « moins». Il insiste : « 1 sur 10 000 ? » la belle : « non, plutôt 1 sur 1 million ». L’amoureux conclut : « j’ai donc une chance ». De même certains patients vont s’agripper à la moindre lueur d’espoir.

Commentaires de Bernard Pradines. En France, la désignation d’une personne de confiance et la rédaction de directives anticipées viennent surseoir à la difficulté de connaitre les volontés exprimées préalablement par la personne handicapée cognitive. Elles sont encore peu usitées. La famille, y compris la personne de confiance n’ont pas légalement de rôle décisionnel mais seulement consultatif. Seules les directives anticipées répondent à ce dernier rôle pourvu qu’il n’y ait pas une urgence vitale ou bien si ces directives apparaissent inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Il est souhaitable que le chirurgien ne prenne pas seul la décision, au moins dans les cas difficiles. C’est vrai en particulier de l’apport du médecin anesthésiste et du gériatre. En effet, de nombreux cas impliquent une réponse  relativement évidente : patient en bonne forme physique et mentale pour une intervention périphérique. A l’inverse, une intervention dite lourde chez une personne polypathologique est évidemment questionnable. Le problème, c’est la zone grise ! Elle demande une concertation et de ne jamais perdre de vue l’intérêt du patient malgré la prise de risque qui peut tenir à l’intervention mais aussi à l’abstention d’intervention. On pourra aussi se reporter à notre article paru sur ce blog de 2017 : https://free-geriatrics.overblog.com/2015/01/anesthesie-generale-et-maladie-d-alzheimer-ou-en-sommes-nous.html

ou bien à celui paru dans NPG :

B. Pradines. Anesthésie générale et maladie d’Alzheimer : un autre coupable ? Vol 17 - N° 97 - février 2017. Pages : 1-4.

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